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椎旁和四肢软组织损伤基础理论研究
武汉市武昌街道口湖北省军区门诊部 邮编：430070
周中焕 邱顺珍 徐臻福
脊柱是人体最重要支柱。机体是以脊柱为中心组成一个动态而完善的生物力学平衡系统。脊柱是脊髓、脊神经和自主神经的必要通路，也是中医经络的督脉和足太阳膀胱经的分布区。
脊柱任何一块骨错位，都有可能造成椎旁局部肌肉和韧带的损伤，反之，椎旁的软组织损伤可造成椎体骨头错位，继之可诱发或加重椎间盘退变。重症时可影响到全身各个部位或器官引起相应疾病。
软组织包括皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨、关节囊、神经、血管、淋巴和滑液。这些组织主要由纤维和液体构成。这些纤维类似房屋的框架，它具有为机体赋形的功能。当它们产生张力时，可以使机体直立并可以传递力而产生运动。
脊柱病和四肢关节病所引起的症状，通过临床治疗证实，大多数疼痛和酸胀及功能障碍是发生在软组织，因此，弄清它们的结构、功能、功能障碍和损伤以及治疗目的是非常重要的。
1、软组织损伤造成力学和神经功能障碍
现代医学研究证实，无论是肉眼还是镜下，大部分的纤维彼此平行，并排列成螺旋状。如脊柱旁的诸多固定肌群，其纤维的螺旋都有特定的方向。例如肩胛提肌从肩胛骨的附着处到颈椎的横突就是螺旋样走行的。在镜下呈螺旋排列的纤维以及常见损伤的椎旁肌肉、肌腱或韧带肉眼均可见到排列不整现象。软组织损伤造成的生物力学和神经功能改变的结果是：
1．1 纤维失去正常的排列：软组织的机械损伤镜下表现为胶原纤维断裂。
由于新生的胶原以任意方向排列，使得修复后的纤维失去了它们的正常走向，从而造成了大量的纤维组成的筋膜层之间失去了相对滑动能力。因此，肌腱、韧带和关节囊中的胶原纤维或筋膜的滑动能力降低，导致粘连形成。1．2 肌肉、肌腱和韧带出现扭转：软组织损伤达到一定程度后，这些损伤的纤维组织常发生异常扭转或扭曲。异常扭曲能减少组织含水量，导致软组织及相关关节的粘连和功能异常。
1．3 液体滞留降低了细胞的活力：机体的功能障碍和损伤初始阶段就是正常液体局部流量减少。急性损伤后的肿胀也阻止了液体的正常交换。慢性的积累性损伤的软组织粘连也会造成液体滞留。由于细胞活性的降低以及代谢产物的积累，使软组织自我修复能力下降。
1．4 软组织损伤导致神经功能的改变：庞大的神经网络包埋在胶原中。粘连、肌肉萎缩，软组织纤维失去了正常的排列、异位、扭转、液体滞留，不仅会引起疼痛，而且会使肌肉，关节、动脉、内脏器官及中枢神经系统产生异常的神经反射。
1．5 软组织损伤致关节功能障碍：软组织的移位和扭转会使关节受力异常，可导致关节功能障碍特别是椎间盘过早的退变。这种关节功能障碍的椎间盘退行性改变又会刺激椎旁软组织的感觉神经感受器，这种刺激会引起神经反应，抑制或诱发周围肌肉张力过强，从而使脊柱力平衡失调。
2 易损伤的软组织结构类型
2．1 肌腱：肌腱是肌肉的结缔组织(筋膜)延续。肌肉纤维末端与形成肌腱结蹄组织的连接处的关节被称为肌肉肌腱关节。肌腱通过覆盖在骨上的结缔组织(骨膜)交织附着于骨的连接叫做肌腱骨膜关节。
肌腱形态多样，有的像肩袖那样为扁平较厚的结构；有的像肌膜那样很薄，如背阔肌起始点。
肌腱是将肌肉附着于骨上，将肌肉收缩产生的力传递到骨上，因此产生关节运动。肌腱的存在才使关节坚硬。
肌腱的损伤叫劳损。典型表现为肌肉肌腱关节、肌腱骨膜关节或肌腱内的胶原纤维撕裂。肌腱炎是肌肉肌腱单位的部分损伤。肌腱容易劳损和退行性改变从而导致慢性炎症。
肌腱炎共分为五个功能等级：I级：仅在活动后疼痛；Ⅱ级：活动时略有疼痛；Ⅲ级：疼痛影响活动，稍作休息即可消失；Ⅳ级：休息后疼痛不消失，有明显疼痛和肿胀；V级：疼痛影响日常活动，长期反复发作，有明显疼痛和肿胀、体征和肌肉功能也有改变。
肌腱滑膜炎是腱鞘的滑动表面变粗糙。腱鞘炎是腱鞘增厚，肌腱变粗堵塞了鞘而形成的。
2．2 韧带：韧带是由致密的、白色的、较短的、几乎平行排列的胶原纤维组成，包埋在基质和成纤维细胞中。韧带中含有弹性纤维，赋予它更大的弹性。所以韧带具有弹性和韧性功能。
所有围绕在关节周围的韧带都有特化了的神经末梢，包括本体刺激感受器和机械刺激感受器，它可以提供体位和运动信息，对关节功能起重要作用。韧带也有痛觉纤维。
韧带将骨连接起来形成关节，韧带能使关节坚固，防止关节过度运动并充当感觉感受器。
韧带和肌腱都有粘弹性。正常运动时韧带被拉伸。当给予较小的拉力时，韧带或肌腱可恢复到正常长度，这是弹性的表现。如果拉力在一段时间慢慢施予韧带，组织会保持它的新长度，这是其粘性的表现。
韧带损伤叫拉伤。根据损伤程度分为三级：I级：镜下少量纤维撕裂，有些疼痛，但未失去其稳定性；Ⅱ级：肉眼可见撕裂，轻度缺乏结构完整性；Ⅲ级：沿着韧带或在它的附着处完全撕裂，通常大多需要手术。
由于韧带可固定关节，因此韧带的损伤大大的妨碍了关节功能。
韧带类似关节腔，受损后可能会变得过度拉伸，失去关节的固定功能，导致关节僵直。关节功能障碍后使运动不能，胶原含量降低又使韧带萎缩及功能减弱。
2．3 骨膜：骨膜是覆盖在骨表面的致密的纤维结缔组织鞘，外层由骨的胶原纤维组成，含有动脉、静脉、淋巴及丰富的感觉神经。内层叫做成骨层，含有成骨细胞，参与新骨的生成。
在生长期和修复期，当骨膜受到刺激时，骨膜内骨细胞可以生成新骨。
骨膜与关节囊和韧带交织在一起，对骨膜的拉伸可产生有关运动、体位和对关节的刺激感受信息。
骨膜与肌腱交织在一起形成腱膜关节。使肌肉推动骨的运动，从而使关节运动。
当肌筋膜与骨膜交织在一起时，反复的压力可使成骨膜受到过分刺激而产生骨刺。
软组织损伤常见的部位是腱膜关节处，骨膜的畸形撕裂或积累性的微撕裂可以使该部位的胶原排列方向杂乱无章，因而产生了异常的胶原交联或粘连。
当骨膜粘连处的肌肉收缩或受到拉力时，会出现不适或产生疼痛。
2．4 筋膜：筋膜是呈平面或管状排列的纤维结缔组织。有的厚而致密，有的则为一薄膜。所有的筋膜在机体内是相互连接的。
浅筋膜位于真皮之下，由疏松的脂肪结缔组织组成。
深筋膜包被肌肉并形成筋膜纵隔，叫肌间隔。这些肌间隔在正常情况下有较好润滑性，可使肌肉本身以及肌肉于筋膜表面之间自由地相对滑动。当软组织损伤后的慢性期，局部常表现板结状态。
2．5肌肉：肌肉负责身体的所有运动，椎旁肌除协调脊椎前屈后伸、旋转、侧弯功能外，还有固定保护脊柱功能。
肌肉有四种神经感受器，为中枢神经系统提供长度、张力、压力、运动以及关节和空间体位的感觉信息。
肌肉通过神经反应，当接受某种刺激或伤害时，肌肉会反应性地痉挛或进入抑制状态。
肌肉又被称作肌静脉泵。因为骨骼肌收缩可压迫静脉，使血液流向心脏。肌肉的一张一弛对于维持身体的正常健康是非常必要的，因为它有助于清除体内代谢产物及运送氧气等。
肌肉有痛觉感受器，可接受化学或机械刺激。
肌肉的损伤也叫拉伤或劳损。轻微的劳损通常只会伤及结缔组织，也就是胶原，但不会伤及肌纤维。
肌肉拉伤可以分以下三级：I级：轻度损伤，最低限度的结构破坏；Ⅱ级：中度损伤，部分纤维撕裂、功能丧失明显；Ⅲ级：重度损伤，完全撕裂，功能完全丧失，可能需要手术治疗。
肌肉损伤的部位通常发生在肌肉和肌腱结合处，即肌肉肌腱关节，或发生于肌腱与骨膜的连接部位处，即肌腱骨膜关节处。
对于所有的肌肉来说，问题总是出在近肌肉肌腱关节处。
肌肉结缔组织被撕裂后，成纤维细胞便沉积到胶原上。如果撕裂明显，则在结缔组织层形成粘连。肌纤维被撕裂后，卫星细胞可以促成纤维细胞分化成肌纤维，再生过程大约需要3周，肌肉损伤后不运动可使细胞活力下降，筋膜的胶原减少，肌纤维缺乏，因而肌萎缩。
肌肉功能障碍的原因较多，主要有以下几种：①不正确的姿势。坐、卧、行姿势不平衡均会造成肌肉积累性损伤；②长期固定于某一姿势，如久坐看电视、打麻将、玩计算机等；③直接损伤，如某一暴力因素；④关节功能障碍，如骨质增生，或广泛骨质疏松等；⑤长期平卧位，此类人群全身肌肉处于高张力状态。为临床治疗带来较大困难；⑧情绪变化、焦虑和愤怒可引起肌肉超负荷收缩、抑郁会使肌肉负荷减弱；⑦长期高强度工作后肌肉得不到放松可引起局部肌肉缺血和强力性肌炎；⑧内脏器官受刺激或发生炎症时也可引起肌肉痉挛，如肾感染可引起腰大肌痉挛等。
2．6 滑液囊：在肌肉与肌肉之间，肌肉与骨之间，甚至在骨隆起与皮肤之间等部位，结缔组织间隙扩大形成的袋状，有包裹能力且能够形成液体蓄积功能的统称为滑液囊。
滑液囊又称滑囊或粘液囊，少数与关节相通，多数为独立存在，大小不均，从几毫米到几厘米。滑液囊壁分两层，外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜内皮细胞，有分泌滑液功能。其特点是：①滑囊多处于体内坚韧结构的2个摩擦面之间；②滑囊分恒定滑囊和继发滑囊。人人都有恒定滑囊(187个)。而继发滑囊是适应生理需要和病理需要而产生的，如脊柱结构后凸处滑囊、腰肌劳损棘突滑囊等；③根据滑囊存在的部位而命名的滑囊，如皮下滑囊(多见于更年期女性而且肥胖型)肌腱下滑囊。肌肉下滑囊、筋膜下滑囊、韧带间滑囊、关节滑囊等。
急性牵拉，挫轧、挤压、劳损、慢性刺激等炎症反应引起滑囊内粘液分泌增多而吸收不全、呈液化状改变。总之，形成囊肿包块的称为滑液囊肿，未形成囊肿包块的称为滑囊炎。
滑囊其病因有：创伤性、化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、化学性等。
滑囊炎分为急、慢性两类，临床上以慢性滑囊炎多见，但易被忽视或不被认识。
3、灵活运用治疗手段
就目前大家所熟知的软组织损伤的理论基础而言，颈肩腰腿痛疾病所出现的临床症状，实质上就是软组织损伤，其病理改变又是受损的软组织纤维失去正常的平行排列，从而造成了大量的纤维组成的筋膜层失去了相对滑动能力，导致粘连形成，出现各种临床表现，如疼痛、酸胀、麻木和功能障碍。
无论是椎旁软组织损伤，还是四肢关节处软组织病变，它们的共同特点是：
（1）、损伤发生某一肌肉的起止点处：如颈椎病中最易发生的肩胛骨内上角处的肩胛提肌起点处损伤，C2棘突下缘颈半棘肌止点处损伤；
（2）、损伤发生在某一高应力腱性组织上：如腰椎病中最易发生的第三腰椎横突处腰方肌腱膜上；
（3）、损伤发生在神经出口处：如腰臀部疾病常见的臀上皮神经出口处卡压，下肢腓浅神经出口处卡压等。
（4）、损伤发生在关节连接处：如常见的肩周炎发生的肱二头肌起点处，膝关节病内侧支持带或付韧带处。
针刀松解软组织粘连，手法调整紊乱的骨关节，药物消除无菌性炎症，已被公认为是当今治疗颈肩腰腿痛类疾病的三大法宝。
为了提高临床治愈率，笔者体验一定要反复钻研人体生理解剖和生物力学及病理解剖有关方面知识。在临床工作中，上述三大法宝要灵活运用，才能收到事半功倍的效果。
针刀界同仁们可能都已体会到，没有扎实的解剖知识和疾病的诊断及鉴别诊断能力，仅靠一点针灸知识来操作针刀技术，那么就很难成为一名高水平的针刀专业医师。最好的办法就是带着问题亲自解剖尸体，练就一套在盲视下立体定位诊治软组织损伤的专业技能。
三大法宝中针刀又是我们首选的解决软组织粘连、改善病痛区域血液循环的有力武器，针刀的实质功用是：①松解高应力纤维；②解除各类软组织纤维管卡压；③滑液囊疏通减压；④剥离粘连瘢痕纤维。要真正做到定位准确，剥离到位，动作轻快，点少量精，才能会刀到病除。
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