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侯世鸣 罗 涛
关键词 针刀割治 板机指
中图分类法：R686.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0028-02
指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，又名“板机指”，是一种骨外科常见疾病。多发于中老年妇女及手工劳动者，本病可影响患者的日常工作与生活。80年代以来国内许多医生运用传统针刀割治疗法治疗此病取得了长足的进展。因这种疗法具有经济，操作简易，恢复快等特点，所以得到不断推广。而且近年来各地的许多专业人士又在医疗实践中使针刀的制备、割治方法的运用技巧等方面做了一些有益的尝试和改进，并取得了比较满意的疗效。现将公开发表的部分有关针刀割治疗法治疗指屈肌狭窄性腱鞘炎的文献加以系统整理归纳，并结合我们自身的临床经验，对这一疗法加以进一步探讨。
1 针刀的种类及使用操作方法
目前文献中报告的针刀种类大致有以下几种，均为医生依本人的临床经验设计，采用简单材料制成。
1.1 平刃式针刀 以朱氏针刀［1］为代表，此针刀为针型，规范化多部位通用刀，刀身为直杆，后有宽厚的持柄，前部刀头部为刃宽0.7mm的较窄细的平刃。也有用不锈钢针自行改制的平刃针刀，［2，3］其刃口宽度为0.8～1.0mm，最宽者刃口宽度达1.5～2mm，［4］这类针刀在治疗过程中运用其锐利的窄细刃口直接刺入皮下，直达病变的腱鞘处，对腱鞘狭窄部硬结做垂直于皮肤方向的连续排刺切割，达到切开狭窄腱鞘，松解粘连，解除嵌顿的治疗目的。
1.2 弯形针刀 以张氏［5］赵氏［6］自制的弯针刀为代表，这种针刀刀身选用较细的不锈钢针，其刀头部制成弯月状，刃口宽度为2～3mm，刀尖锋利。使用时将刀尖直刺入皮下达至腱鞘病变处，然后将刀尖转向，使刃口向皮肤方向，刀尖朝向手指远端方向，以刀背为支点。撬压后方刀柄，用前方的弯形刀刃挑割狭窄的腱鞘。谭氏［7］也报道了运用钩刀挑割盲切治疗本病的成功经验。
1.3 钩镰状针刀 以邹氏［8］为代表，直径1mm，用克氏钢针弯制成近90°角，磨制成镰刀状，制成一锋尖和锐利的刃口。治疗中将钩镰状刀头刺入皮下，达狭窄腱鞘处，使刀刃垂直于增厚狭窄的腱鞘滑车，沿肌腱走行方向钩拉针刀，切开狭窄的腱鞘，达到松解目的。鲍氏［9］亦有相似的治疗经验报道。
1.4 推割型针刀 侯氏［10］为代表，根据正常拇指近端环型腱鞘滑车组织厚为0.5mm，而当慢性炎症刺激作用下，其鞘滑车可明显增生肥厚至原来的3～4倍，［11］这一病理特点，我们利用较粗的直径为3～3.5mm骨圆针，自制成刀头部近似犁状的斜面针刀，刃口宽制成2～2.5mm。使用时先将皮肤切一小切口，将针刀刺入皮下，达狭窄腱鞘病变处，使刀刃方向垂直于腱鞘滑车腱走行方向，自近端向远端推割切开狭窄的腱鞘，完成松解。
1.5 其它 如刘氏［12］用手术11号尖刀片直接刺入皮下挑割；王氏［13］用直径1.5mm克氏针自制成斜角为30°的斜刃尖刀切割治疗，也取得了较为满意的疗效。另外，还有韦氏［14］关于用三棱针挑拨后局部注射少量当归注射液治疗复发性拇指屈肌腱鞘炎的报道。
2 针刀治疗的疗效
2.1 疗效评定标准 在以往的文献中疗效评定标准不统一，我们在1996年发表的论文中引用了国家中医药管理局制定的统一标准评定。［15］
治愈：患指掌侧无疼痛；局部无压痛；手指自主屈伸活动正常，无弹响及绞锁现象。好转：局部肿痛较前减轻，患指活动时有轻微疼痛，或有轻度弹响，但无绞锁现象。未愈：临床症状无改善。
2.2 针刀疗法的疗效 从文献报道看，针刀疗法虽然在针具的制备和使用方法上各有不同，但总的疗效都较为满意。一次手术治愈率均达到80%～100%之间。我们分析各家报道的疗效差异的原因，主要取决于术者对针刀疗法的适应证把握情况，术者的治疗经验以及手术技巧水平等因素。针刀配合局部药物注射疗法与单纯针刀疗在疗效的评价上未见显著差异。
3 针刀治疗的机理和提高疗效的关键
针刀治疗狭窄性腱鞘炎的机理主要是通过直接切开因慢性炎症刺激而增生肥厚，引起狭窄、嵌顿的腱鞘滑车，以解除对肌腱的粘连束缚。这一机理已得到所有医家的一致认可。然而，为什么有部分病例经针刀治疗后仍存留某些症状，并在短期内复发?我们通过对已治疗的130余例的分析和经3～12个月以上的随访总结发现，手术成功的关键在于对屈指肌腱鞘第一环状韧带(腱鞘滑车)近侧缘的彻底切开松解。此处为形成狭窄的起始部，如果首次治疗时切开松解不彻底，残留少量韧带纤维的联系，术后即有复发的可能。我们在运用针刀疗法的初期曾有4个病例未能一次治愈，主要是由于上述原因所致。
我们在使用推割型针刀治疗中，充分利用此刀刃较宽的特点。进刀于皮下，抵住狭窄的腱鞘滑车部，自近端向远端用力推割。当针刀前方无明显阻力感，此时检查患指自主屈伸运动、同时术者触摸肥厚的腱鞘滑车结节。如果仍有轻微弹响和阻滞感，腱鞘滑车结节随屈肌腱有轻度上下移动，应考虑滑车的近侧缘有部分组织未完全切开，松解不彻底。可将针刀倒转180°由远端向近端推割3～5mm，即可彻底松解。但是推割不能太长，以防误伤血管(2～5指注意勿伤及掌浅弓)谭氏［7］经标本测量证实，指出屈指肌腱鞘第一环状韧带近侧缘的定位，即环小拐位于远侧掌横纹食指位于近侧掌模纹，中指位于两模纹之间，拇指位于远侧掌横纹，拇指位于掌指屈纹线上。这一体表定位方法可为临床针刀切割腱鞘的近端界限提供参考。
4 针刀治疗的适应证
在以往的文献报道中，多数医家对针刀治疗的适应证均有涉及，但适应证的尺度掌握又有所不同，因而影响到针刀治疗的治愈率。我们在参考各医家经验基础上，总结提出针刀治疗的临床适应证应具备以下体征：(1)患指局部疼痛；(2)患指自主屈伸时伴明显阻滞感，并有弹响；(3)患指屈伸运动障碍发生绞锁；(4)患指局部可触及皮下较硬的结节状物。
5 针刀治疗的并发症
关于针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎并发症的报道近年来鲜有见列，文献所见针刀疗法经验总结中基本无并发症，然而，针刀疗法是否完全可以不出现并发症?近期北京积水潭医院陈山林等［16］报告了1996年一年中收治8例因针刀手术治疗所引发的较明显的并发症病例。其中包括屈指肌腱断裂，肌腱术后严重粘连，腱鞘炎复发及肌腱周围神经支损伤等。由于针刀疗法是经皮穿刺割狭窄的腱鞘。非直视下手术。手术虽小但要求较高，需要术者对病变局部的组织解剖关系有清楚全面认识，在手术操作中需严格按规范要求去做，这样才能最大限度地避免并发症的发生。根据各医家和我们的经验针刀治疗中应注意以下几点：(1)针刀手术虽小，但不可轻视，需按无菌手术操作要求，严格进行针刀和皮肤消毒，以防因手术引发感染。(2)准确定位，针刀切割的部位应集中于发生狭窄的病变组织局部，即位于掌指关节附近的屈指肌腱鞘第一环状韧带。其宽度约7～9mm［17］针刀的纵向切割范围应固定在10～15mm内。向远侧做过多的切割，可能伤及肌腱的斜行滑车，而影响手指的屈伸活动。在2～5指切割治疗中，需防止向近侧切割太过，引起掌浅弓血管的误伤。针刀切割只能沿肌腱走行方向纵行切，绝不可进行斜行和垂直于肌腱走行方向切割，防止造成屈指肌腱误伤，引起肌腱断裂。针刀在切割中应保持在腱鞘正中位置，这样一方面可保证腱鞘能彻底切开松解。另一主面又可防止因针刀向两侧偏离而发生神经支和伴行血管的误伤。(3)针刀割治过程中应力求切割动作准确到位，争取以最少的切割次数，尽可能小的损伤范围将狭窄的病变组织彻底切开，完全松解，因为一完整平滑连续的创缘较之一粗糙不连续的创缘，其术后发生粘连，复发狭窄的可能性会显著降低。根据我们的经验体会，为达到最少的切割次数，针刀的刃口宽度应2～2.5mm较为理想。王氏［13］所使用的自制斜刃尖刀，与我们似乎有殊途同归之感。
综上所述，针刀割治方法对治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎具有简便、安全、创伤小，出血少、不易引起并发症，术后恢复快等优点。而且这种疗法不需要贵重的器械，针刀可根据医家的要求自行设计制备，手术费用比较经济，因此非常适合在基层医疗单位施行。只要能注意对这一疗法的机理进行全面学习，注意手术操作的规范化掌握，则可以作为一种常规治疗手段加以推广应用。
作者简介：侯世鸣(1945-)，男(汉族)，北京人，北京中医医院 副主任医师。
作者单位:北京中医医院 北京 100010
参考文献
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