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乔晋琳 林井副
（海军总医院 北京100037）
一、腰周围神经卡压症与腰神经根（LNR）的影像学研究
1、腰周围神经卡压症的解剖特点：
解剖研究表明：
腰神经后支及其分支卡压，椎间关节失稳，腰部软组织损伤，均引起腰腿痛。腰周围神经组成包括前支和后支，后支又包括内侧支、外侧支。
腰神经后支循行路径：
腰椎间孔发出腰神经主干，后支向后外行于上关节突的外側，至横突间韧带内缘，出横突根部骨纤维孔，分为腰神经后内支、窦椎神经和腰神经后外支。
腰神经后支循行路径：
腰神经后内支：重叠分布于椎间关节联线以内的关节囊、韧带和结缔组织；
窦椎神经：返回椎管支配相邻上、下椎间盘及相邻结构；
腰神经后外支：在深部分支配竖脊肌后穿出组成臀上皮神经。
腰神经后支分布特点及病理：
相邻的各后支及其分支存在丰富吻合，而且须穿过多个骨纤维管、孔病损影响易变形缩窄，引起慢性腰腿痛，肌痉挛（早期）和肌挛缩，这便是后支卡压症反射痛的形态基础。
2、LNR的影像学研究现状
以往的影像学对LNR成像技术研究多局限于横段面[7.8]，其原因常规CT仅能横切面扫描，其切面不能与三维空间走行的LNR纵行方向一致；MR虽可进行多方位扫描，但也多显示LNR的横、斜状切面，纵行显示仍然十分困难。16层螺旋CT的问世，除带来组织密度间的高分辨率外，还能使受检组织任意角度及层面成像，通过调整重建的角度与LNR的纵行方向一致，达到同层显示。
以往常规CT用于脊神经的成像，多局限在椎管内，而对椎管外脊神经的走行极少研究，且CT 仅能显示脊神经的横切面或斜切面，但因神经本身细长，所切的截面积更为小，且走行多与血管或其它组织交错，造成其识别上的困难。
二、腰神经根HRCT多平面重建同层显示的影像学特征
同层显示：在CT多平面重建LNR时，能使其起、止点及行程显示于同一平面上。但因神经根出椎管后其分支走行过长，我们可取其走行区间具有解剖学特征的某一路径段作为全程，CT将这一段全程显示在同一平面上仍可视为同层显示，它对我们探讨周围神经任何路径段的影像解剖学及相关疾病的研究将具有极大应用价值。
1、LNR同层显示重建对神经根可以准确认定
同层显示技术对神经根乃至延续的神经干甚至丛的研究有了极大的可信度及可行性。它克服了常规CT及MR在神经根横或斜切面上显示，以至造成其认定上的困难。
2、显示LNR整体形态学的优势
在同层显示的层面上，我们可以观察到LNR的起、止点及走行成为一体的整体形态学表现，与单一的横切面比其特点含盖的信息量之大、真实、具体、可靠。
3、同层显示LNR重建长度的扩延
在同层显示的层面上，不仅LNR而且神经干也程度不同的显示，产生LNR重建长度显示的扩延现象，特别是L3、4、5神经干的显示明显长于其神经根。CT的同层显示可得到更多的LNR信息。而常规CT行椎间隙扫描时，除椎间隙平面以外部分LNR的信息均不能获得，以致造成漏诊。
4、同层显示LNR的路径解剖学
研究发现LNR周围某些具有特征性的解剖学形态，在某重建角度范围内的某个层面上恒定出现，将这一特征的解剖学形态称为“路标”，其意义：a.重建时可较方便的找到神经同层显示下理想的解剖学层面。b.能具体的界定周围神经走行某段病变所在具体的位置与周围组织的毗邻关系。c.它是某神经根或干必然出现在某层面上解剖学的标志，当路标出现而其走行的神经未显示时，可认为是神经变异或病变的异常表现。
5、LNR的量化分析
如LNR的粗细、长度、走行的方向、角度、周围毗邻组织的距离等均可测量，使我们对神经根的正常影像解剖学有可依据性的量化指标，为LNR以至整个周围神经的研究奠定了坚实的基础。这些测量在常规CT或MR难以做到或不精确。
三、LNR同层显示技术对针刀医学诊断的影响
LNR同层显示能完整的显示LNR与椎间盘的整体关系，可准确的判断有无椎间盘突出和/或膨出，特别是显示LNR受压的部位及基本病理改变，如水肿、增粗或变细等变化，对临床症状分析、针刀手术治疗乃至术后评价均具有传统CT及MR所不能比拟的价值。
能非常直观的确定有无LNR受压及移位，对鉴别诊断病变部位是软组织还是支配它的神经根显示十分可靠的临床诊断价值。通过同层显示LNR的路径解剖学的研究，能非常直观的确定神经干及分支循行区域有否受压狭窄，是一处还是多处，狭窄是单因素还是多因素，为临床诊断神经提供十分可靠的依据。
对腰椎创伤有否伤及神经根，或神经根创伤后遗症的诊断及评价均具有重要的临床价值。对有无LNR的发育异常及脊髓低位神经根的变化十分可靠，可为临床诊断及治疗提供确切的依据。LNR本身的病变，如肿瘤、炎症、结核等可做出定性的诊断，或对这些病变发生在神经根的周围有否累及神经根均能提供重要分析依据。
将腰神经根同层显示技术与HRCT引导下中医针刀技术相结合，对周围神经各种疾病的诊断可减少误诊，提高定位定性诊断率。
四、 LNR同层显示技术对针刀医学治疗的影响
1、减少非必要的创伤，提高治疗的准确度
2、实现针刀技术操作的可视性
3、有利于标准化治疗方案的确定
4、有利于提升针刀技术的学术水平
五、CT引导下针刀松解腰神经后支的操作流程
1、CT三维重建，诊断疾病
2、确定CT扫描范围
3、定位针确定进针刀点，CT测量进针深度，角度
4、定位笔定进针刀点
5、注射局麻药
6、保留注射针头，再次扫描判断进针角度，深度
7、CT扫描针头位置
8、确定进针位置、方向、深度后刺入针刀，CT扫描针刀位置，针刀松解左侧L5神经后支
9、进针刀点无菌棉球覆盖，胶带固定
2、确定CT扫描范围
3、定位针确定进针刀点，CT测量进针深度，角度
4、定位笔定进针刀点
5、注射局麻药
6、保留注射针头，再次扫描判断进针角度，深度
7、CT扫描针头位置
8、确定进针位置、方向、深度后刺入针刀，CT扫描针刀位置，针刀松解左侧L5神经后支
9、进针刀点无菌棉球覆盖，胶带固定
参考文献：
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