乔晋琳¹  王健瑞²  顾群¹  张秀芬³  林楠¹  马广昊¹  俞杰³

 [摘要]目的  探讨针刀对第3腰椎横突综合征的治疗效果。方法  将180例第3腰椎横突综合征患者按区组随机法随机分为针刀治疗组、封闭组及针刺对照组，分别进行针刀、封闭及针刺治疗。治疗前、后分别按“腰椎疾患治疗成绩评分表”评分，对测评结果进行统计学分析。结果  治疗前后成绩评分,针刀组治疗前9.6±2.7, 治疗后23.0±5.7, 改善指数0.56±0.61；封闭组 治疗前 9.9±2.8, 治疗后15.1±7.1, 改善指数0.33±0.27;针刺组治疗前 9.7±2.9，治疗后13.2±6.5，改善指数0.24±0.21 。3组治疗前后评分, 针刀治疗组优于封闭及针刺对照组（p<0.001）；3组疗效比较，针刀治疗组明显优于封闭及针刺对照组（P<0.01）；3组治疗后评分均比治疗前分值差异有显著性（P<0.001）。结论 针刀治疗第3腰椎横突综合征较封闭、针刺治疗疗效佳，是值得采用的保守治疗方法之一。

[关键词]针刀；第3腰椎横突综合征；疗效

   Therapeutic evaluation of the third lumbear processus transverses vertebrarum vertebrae transverse foramen syndrome with acupotomology   QIAO Jin-lin,Wang Jian-rei, Gu Quen, Zhang Xiou-fen, Lin Nan ,MA Guang-hao ,Yu Jie.( NAVY hospital Beijing 100037)
[Abstract]  Objective: To evaluate its therapeutic of acupotomology in  the third lumber cc vertebrae transverse foramen syndrome . Methods:  180  patients in the third lumber cc vertebrae transverse foramen syndrome  were randomly divided respectively into 3 groups : acupotomology groups、blockade groups、and acupuncture groups . Evaluate on the of according in criterion of the disease of the lumber. The data was expressed as mean S.E.M. Results: Grades before and after treatmengt: Acupotomogy groups achieve 9.6±2.7 cents before treatment, 23.0±5.7cents after treatment and 0.5±0.61 improved indexes. Blockade groups achieve 9.9±2.8 cents before treatment, 15.1±7.1 cents after treatment and 0.33±0.27 improved indexes. Acupuncture groups achieve 9.7±2.9 cents before treatment, 13.2±6.5 cents after treatment and 0.24±0.21 improved indexes. The results of acupotomology groups is markly better as compared to the blockade groups and acupuncture groups, there was significant difference in the group of rating scale (P<0.001). The results of acupotomology groups was markly better as compared to the blockade groups and acupuncture groups, there was significant difference in the group of therapeutic (P<0.001). There is significant difference in three groups (P<0.001). Conclusions: The method of the acupotomology could effect on in the aseptic inflammation of the third lumbear processus transverses vertebrarum foramen syndrome as evident and it could regard as a  worthwhile treatment.
[Key words]：Acupotomology ; Third lumber vertebrae transverse foramen syndrome
  引言  第3腰椎横突综合征（以下称L3横突综合征）是常见的腰腿痛疾病。目前保守治疗方法很多，我们从前些年采用针刀疗法治疗该病的经验中体会到，针刀闭合性微创手术对本病的治疗具有一定的优越性[1]。但从临床骨科看，对本病的治疗首选药物封闭（特别是急性期），其次是针灸、推拿按摩、理疗、药物等非手术治疗。为了观察针刀疗法的疗效，与其他治疗方法的关系，将临床病例分组，分别应用针刀、针刺及封闭疗法进行平行治疗。

1 材料和方法

1.1 临床资料

自2001年1月～12月，收治符合第3腰椎综合征诊断要点[2～3] 的患者180例，均为门诊病人。其中男107例, 女73例；年龄17—71岁；病程1个月～21年。腰痛单侧发病者126例，双侧发病者54例。腰痛牵涉到同侧臀腿痛者106例，牵涉到大腿内侧痛者22例。将180例用区组随机法随机分成3组，即针刀治疗组60例，封闭对照组及针刺对照组各60例。3组在年龄、性别、病程、临床表现等方面差异均无显著性，有可比性。将符合上述诊断要点，但合并腰椎间盘突出症的患者不作为入选对象，作为排除标准。

1.2    方法

1.2.1针刀治疗组：（1）体位、定点：①患者取俯卧位，腹下垫一软枕，使腰椎处于直立或 前屈位。②于L2、L3棘突尖连线中点，作垂直于脊柱的直线，再于后正中线旁开4.5cm作2条平行于脊柱的直线，在此3条线的两交点附近寻找压痛点，即L3横突的体表投影点。③如腰痛牵扯到同侧臀腿痛，则可在髂嵴下方或臀中肌体表投影区找到压痛点。④如牵扯到大腿内侧痛，则可在股内收肌起点处压痛（+）。用10g/L龙胆紫做皮肤标志。（2）手术要领：①常规手术皮肤消毒，术者戴消毒手套。②于上述痛点肌注8g/L利多卡因各1～1.5ml，行局部浸润麻醉。③按针刀四步规程[4]要求,刀口线与脊柱平行，针刀方向斜向脊柱并与皮肤呈75°～80°进针，针刀达骨面后，探至横突尖端稍内侧先行纵行切割，再横行铲削一两刀，感觉肌腱筋膜和骨端之间有松动感即出针。④用无菌纱布压迫片刻后，再用棉球胶布固定。⑤伴臀腿痛或内收肌疼痛者，在相应痛点行针刀纵行切割手法。（3）疗程：本组治疗1～3次， 1次/周，平均1.42次，3周为限。

1.2.2封闭对照组：（1）体位定点同针刀治疗组。（2）于上述痛点，用10g/L利多卡因10～15ml加醋酸地塞米松注射液5—10ml[2],维生素B12注射液1mg行局部封闭治疗，每痛点注射8～10ml。（3）疗程：本组经2～3次治疗， 1次/周，平均2.68次。3周为限。

1.2.3针刺对照组：（1）体位取穴：嘱患者俯卧，取肾俞（双）、腰阳关（双）秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉（双）。大腿内侧痛者加三阴交。[5]（2）手法：于上述诸穴行提插捻转泻法，留针20min，隔5min行针1次，以加强针感。（3）：疗程：本组治疗1次/d，平均13.5次。3周为限。

1.3统计学处理

选用SPSS10.0统计学软件，计量资料以（x±s）表达，治疗前后的计量资料采用配对t检验；计数资料用X2 检验。

2 结 果

2.1评价标准

采用日本整形外科学会制定的《腰椎疾患治疗成绩评分标准》[6]评定疗效。改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。改善指数可反映患者治疗前后的病情变化。

2.2评价结果

治疗前3组评分值经t检验，差异无显著性(ta=o.69, tb=0.24,,P>0.05),表明组间均衡性好，可比性强。治疗后3组评分值之间差异有非常显著性(tc=8.66, td=11.63, te=6.39, tf=11.85, P<0.001)，功能改善为针刀治疗组>封闭治疗组> 针刺对照组。3组分别进行治疗前后评分对比，表明差异有非常显著性(P<0.001)。治疗后功能改善显著（见表1）。3组改善指数为针刀治疗组>封闭治疗组> 针刺对照组(P<0.001)。3组疗效比较，愈显率封闭组与针刀组比较，x2 =61.2, P<0.01；针刺组与针刀组比较，x2 =41.1, P<0.01;针刺组与封闭组比较x2 =38.1 , P<0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2 =64.2, P>0.05; 针刺组与针刀组比较， x2 =65.2, P>0.05,差异无显著性（ 见表2）。

表1   3组患者治疗前、后治疗成绩评分表（分,  n=60）

组别            治疗前           治疗后            改善指数
 
针刀组         9.6±2.7         23.0±5.7g        0.56±0.61

封闭组         9.9±2.8a        15.1±7.1ch        0.33±0.27e

针刺组         9.7±2.9b        13.2±6.5di        0.24±0.21f
 

注：与针刀组比较，p>0.05, ta=o.69, tb=0.24, P<0.001, tc=8.66, td=11.63, te=6.39, tf=11.85

    与治疗前比较，P<0.001, tg=18.32, th=5.65, ti=4.21

表2  3组疗效比较表（n=60）

组别     治愈       显效    有效     无效        愈显率（%）     总有效率（%）
 
针刀组    32        15       11        2          78.3                96.7

封闭组    15        21       20        4          60.0                93.3

针刺组    11        14       28        7          41.7                88.3
 

 注: 愈显率封闭组与针刀组比较，x2 =61.2, P<0.01；针刺组与针刀组比较，x2 =41.1, P<0.01;针刺组与封闭组比较x2 =38.1 , P<0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2 =64.2, P>0.05; 针刺组与针刀组比较， x2 =65.2, P>0.05,差异无显著性。

3 讨 论

3.1解剖特点：腰椎具有生理前凸，第3腰椎位于其顶点。第3腰椎成为5个椎体的活动中心，为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，故其两侧横突所受拉应力最大，L2和L4横突次之，L1和L5横突最小。腰部的脊神经出椎间孔分前后2支。前支较粗，构成腰丛和骶丛；后支较细，分内侧支和外侧支。内侧支分布于肌肉，外侧支成为皮神经。臀上皮神经来源于L1-3脊神经后侧支的外侧支。该神经自L１、２、３椎间孔发出后，穿出横突间韧带骨纤维孔，走行于L１、２、３横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，并穿过起于横突的肌肉至其背侧，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌外缘腰3角处穿出腰背浅筋膜，在皮下组织层分为内、中、外3支，越过髂嵴[7]。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，还有腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，，借助腰背筋膜走行第１到第４腰椎横突。有人认为，L3横突末端的软组织前内侧即腰大肌内缘穿出为闭孔神经，外缘穿出自上而下为髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经及股神经；外侧是臀上皮神经。L3横突末端的病变可波及其周围软组织和神经[8]。刘广杰等[9]在手术时发现，腰筋膜的深层起于横突，L１－３脊神经后支的外侧支出椎间孔后，紧贴横突背面穿过横突间肌向后外侧走行，与伴行的血管一起穿过附丽于横突部的深筋膜后，分支进入骶棘肌，一支沿深筋膜表面约30°与伴行的血管束继续向下、外后方走行，至骶棘肌外缘髂嵴上方穿出骶棘肌筋膜鞘，跨过髂嵴后分布于臀部皮肤，即臀上皮神经。

3.2发病机制：陶甫等[7]提出由于第3腰椎横突过长，活动广泛，尤其易于损伤。严重者可产生横突撕脱性骨折，合并广泛性肌肉、筋膜、腱膜撕脱伤，造成出血和浆液性渗出。如损伤轻微则产生横突与肌肉附着处撕裂、出血、血肿，肌紧张痉挛刺激或压迫脊神经后支的外侧支。或使神经水肿变粗，供血不足引起臀部大腿后侧臀上皮神经的疼痛[8]。刘广杰等[9]在术中见到，L1-3脊神经后外侧支与伴行的血管束在横突处穿过肌筋膜部位，受到病变增厚的筋膜或瘢痕致密组织挤压，静脉受压后回流受阻，表现为粗大瘀血，用指端扪触筋膜和附丽于横突尖部的肌纤维，感到如拉紧的弓弦。术中不切断神经，仅将止于横突部的肌筋膜切断、分离，并咬除L3横突尖端1-2厘米，即松解了血管神经束，使其受“卡压”得到彻底松解。袁氏[10]在分析L3横突综合征病理机制时也认为，急慢性软组织损伤多由于腰部前屈、后伸、左右转动时，L3横突尖端软组织不断牵拉、顶压、摩擦而产生较大的拉应力，附着其上的韧带、筋膜、肌腱遭受撕裂而出现血肿，或由于急性损伤处理不当，或慢性劳损而引起横突周围筋膜增厚，瘢痕挛缩，组织粘连，使穿过肌筋膜的神经、血管束受卡压而产生症状。术中结果同样是横突周围深筋膜间隙的组织粘连，静脉壁受压后血流受阻的瘀滞之象。另外，有些病例可出现反射性腹部痉挛痛、股内收肌群痛、腹股沟痛、尿频、尿急等，这是由于腰丛神经1—4前支与L1—3脊神经后外侧支属同一节断神经支配，故可引起上述牵涉痛.。

3.3病变部位：根据本病发病机制，可将病变部位分原发病灶和继发病灶。原发病灶：L2脊神经后外侧支血管神经束，穿出L3横突尖端的深筋膜肌腱处。急性损伤以软组织撕裂、出血造成创伤性无菌性炎症为主，表现为化学性炎症反应物刺激血管神经束，引起剧烈疼痛和肌痉挛痛，甚至放射到臀腿及股内侧。慢性损伤以软组织在横突周围筋膜增厚、瘢痕痉挛、组织粘连，血管神经束的静脉回流受阻，形成卡压的慢性无菌性炎症为主，表现为静息痛和痉挛痛，甚至走路跛行。继发病灶：（1）同侧髂嵴下方臀上皮神经分布区内，臀中肌痉挛紧张所形成的条索状物，有人手术证实此条索状物为臀中肌肌纤维素变性组织。（2）同侧股内收肌群起点处，表现为股内收肌痉挛痛，触之压痛有紧张感。

3.4  3种治疗方法之比较：⑴针刀治疗组：针刀能直接松解原发病灶和继发病灶处的软组织粘连和瘢痕，解除被卡压的血管神经束，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解痉挛性疼痛[11]。⑵封闭对照组：能阻止或消除病理反射冲动的来源，消除痉挛性疼痛，改善局部肌营养状况，促进血液循环，迅速止痛。⑶针灸对照组：通过远近配穴法，起到疏通经脉，行气止痛，活血化瘀之作用。研究针刺镇痛机制发现[12]，针刺可促进内啡呔之类的吗啡样物质游离，引起镇痛效果。针刺所致的组织损伤产生负伤电流，此电流可阻止神经的传导。此外，针刺可以改变植物神经的兴奋性，使疼痛冲动受到抑制。针刀是从古代“九针”中“锋针”改良而来，针尖呈平头带刃状，针体直径为0.8～1.2mm。针柄为一葫芦状手柄。针刀长度分Ⅰ～Ⅳ型，根据病灶深浅选择型号。因此针刀既有毫针的性质，又具备手术刀的某些作用（如切割分离）。中西合璧，浑然一体。本结果显示，经各组治疗前、后对比，差异有非常显著性意义。从疗效比较，针刀治疗组也明显优于其他两组（P<0.01）。分析原因，认为主要是针刀作用病灶准确，松解分离得当，兼具“针”与“刀”的功能和长处，对病灶部位创伤小。临床观察表明，针刀是保守治疗第3腰椎横突综合征中值得采用的有效方法之一。

参考文献：

[1]QIAO Jin-lin,Gu Quen, Lin Nan . Application Of Acupotomology On Therapy In The Third Lumbar Processus

Transverses Vertebrarum Syndrome . Chinese Journal Of Rehabilitation Medicine.  2002.17(5):293-294

[2]邵宣，许竟斌.  实用颈腰背痛学[M].第1版，北京：人民军医出版社, 1992，321～322

[3]魏征. 脊柱病因治疗学[M].第1版，北京：商务印书馆,  1987，198

[4]朱汉章. 针刀原理[M].第1版，北京：人民军医出版社,   2002,421,652

[5]邱茂良，等。针灸学[M].第1版，上海科学技术出版社，1985， 222

[6]并上骏一，等。腰腿疾患治疗成绩制定标准 。.日整会志，  1984，58：925.

[7] Tao Fu, Limo Lin . The third lumber transverse process syndrome Zhonghua Guke Zazhi, 1981,1(3):163～164

[8]Physiotherapy department of appertain hospital from Guangxi medicinal college.48 Cases  In The Third Lumbar Processus Transverses Vertebrarum Syndrome ——Breech Epithelioid Nerve Syndrome. Guangxi Medicine ，1981，1（1）：29～30

[9] Liuguang Lin, Linfa Xiong, Wunan lin.Pathogenesis of third lumbar transverse process syndrome. Zhonghua Guke Zazhi, 1983，3（5）：265～267

[10] Yuande li, Treating the third lumber transverse process syndrome.Shanghai Zhongyi Yao Zaizhi, 1984，（12）：26～27

[11] 朱汉章. 针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002，652

[12]严相默.临床疼痛学[M].延边：延边人民出版社，1996，306