山东省临清市人民医院　（252600）

任月林　任旭飞

摘要　 临床中很大一部分人有明显腰椎间盘突出，但无症状。对于腰椎间盘突出表现临床症状的原因，目前尚未完全清楚，对其发病机制，影响较大的主要有三种学说都不能完全有力的解释临床表现，经十余年临床实践。认为腰椎管内外软组织损伤、脊柱力学平衡失调在腰椎间盘突出症中起决定性因素。在临床上，是否存在腰椎间盘突出和椎管狭窄无关重要。重要是椎管内外是否存在慢性软组织损伤、脊柱力学平衡失调和表现相应的临床症状。治疗采用针刀疗法松解腰部椎管内外损伤的软组织，本文在对该症的诊断和治疗上提出新的认识。
关键词　 腰椎间盘突出症 诊断 治疗 新进展

腰椎间盘突出在大多数成年人中存在，并有随年龄的增长而增加的趋势，在一定程度上，腰椎间盘突出只能是影像学上的诊断，可无任何症状。有腰椎间盘突出，并表现相应临床症状的才有治疗意义，我们称之为腰椎间盘突出症。治疗的是“症”，即症状，对于表现症状的原因，我们认为是椎管内外软组织损伤的结果。长期腰劳累、扭伤和感受寒凉等因素可致椎管内外软组织损伤。软组织损伤的病理变化是出血、渗出、粘连与结疤，其病理基础是无菌性炎症，而疼痛是炎症的特点之一。所以，无菌性炎症的化学性刺激作用于游离的神经末梢，可引起疼痛症状，疼痛能造成肌痉挛或肌紧张，持续的肌痉挛和肌紧张能使微循环障碍、无氧代谢增加，５一羟色胺、缓激肽、Ｈ十等致痛物质堆积，刺激神经末梢而加重疼痛的产生。长时间的一侧腰部软组织损伤，粘连与结疤，可致脊柱力学平衡失调。机体为适应代偿这种失常的力学关系，椎间盘在一定条件作用下，发生形态上的变化，在影像学上可见椎间盘突出或膨出。另外，长期一侧腰部软组织损伤，可引起对侧和下肢软组织损伤，这都是脊柱力学平衡失调，代偿调节所引起的变化。

诊断的新进展

一、症状方面

（一）腰骶疼痛 腰突症患者，绝大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出现在腿痛之前，临床上常表现“先腰痛、后腿痛”，虽然腰突症主要以下肢痛为主，但是腰骰疼痛临床中常见，发生腰骶疼痛的主要原因是椎管内外损伤的软组织，无菌性炎症的化学性刺激作用于椎间外层纤维环及后纵韧带中分布的窦椎神经纤维，引起腰骶疼痛。

（二）坐骨神经痛 是腰椎间盘突出症的主要症状，临床上表现下肢坐骨神经走行、支配区域疼痛。坐骨神经痛的原因是神经根或神经干周围存在慢性软组织损伤，并与之发生粘连，因受无菌性炎症的刺激出现下肢刺痛，串痛或放射痛。我们将坐骨神经痛分为根性和干性、根性疼痛一般受刺激位置在椎间孔周围或椎管内，为椎管内软组织损伤，无菌性炎症刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐骨神经出盆腔口处，为椎管外软组织损伤无菌性炎症刺激所致。鉴别这两种疼痛可做梨状肌紧张试验，试验阳性者多为干性疼痛，反之，则为根性疼痛。

（三）间歇性跛行 表现为下肢疼痛、沉重随行走距离增长而加重，下蹲、脊柱前屈休息后，症状可暂时缓解。有间歇性跛行表现者多为椎管内软组织损伤，原因是硬膜囊外腔或神经根中的脂肪组织损伤，炎性刺激引起神经很充血水肿、缺血缺氧所致。当行走时，脊柱前凸、椎管容积减小，椎管内因脂肪损伤而受阻的静脉丛逐渐充血、回流受阻，加重了神经根的充血、水肿、因而随行走下肢症状加重。当下蹲、脊柱前屈时，椎管容积扩大，椎管内张应力减小，硬脊膜外腔静脉丛血流相对改善，而使症状暂时缓解。

（四）麻木 腰突症患者除有坐骨神经痛支配区域疼痛以外，还常表现下肢麻木。引起下肢麻木的主要原因是腰臀部软组织损伤，出现肌痉挛或肌紧张，刺激神经根或神经干所致。在临床中，经治疗损伤的软组织，解除了肌痉挛和肌紧张，可使麻木症状消失。所以，下肢麻木主要为腰臀部软组织损伤所致。对于产生麻木的传统认识是由骨性压迫所致，笔者认为，腰椎骨质增生挤压神经的原因是腰部软组织损伤后，脊柱力学失衡，机体代偿调节失常的力学关系，可出现骨质的异常改变，骨质增生是缓慢的，神经根有对其挤压的适应性，它不会一夜间就长出骨刺。挤压神经根使其麻木，仍是遇寒凉或损伤后肌肉的痉挛而引发。

腰突症在治疗得当的情况下，后期下肢远端常残留麻木，原因是神经纤维长时间受不良刺激，引起神经机能障碍，恢复正常需要一段时间。所以，腰突症中麻木消失较慢，麻木的改善如何，标志着腰突症愈后的疗效。

二、体征方面

ｌ、腰部功能受限和腰肌紧张 腰部功能受限和腰肌紧张有关。椎管内外软组织损伤，刺激窦推神经引起腰骰疼痛，疼痛可致肌紧张或肌痉挛，这是对疼痛的一种保护性反应，它可导致腰部功能受限。疼痛解除后，腰肌紧张和腰部功能受限，也随之恢复正常。

２、脊柱侧弯 对脊柱侧弯传统的解释是突出物与神经根的位置关系所决定，即当突出物在神经根的内侧，则弯向患侧，当突出物在神经根的外侧，则弯向健侧，被认为脊柱侧弯是神经根为减轻突出物刺激所致。笔者认为：腰部一侧软组织损伤，出现肌痉挛和肌紧张，表现“一侧受拉，一侧受压”由于腰部软组织都是直接或间接附着在脊柱上，脊柱力学关系依靠正常的软组织维持。所以，一侧腰部软组织损伤粘连，可牵拉脊柱出现平衡失调，而表现脊柱侧弯。脊柱侧弯使一侧软组织长期受压，加重了软组织的粘连与结疤，并使对侧软组织受到牵拉，加重脊柱侧弯，受压一侧并可出现后纵韧带皱格，将髓核挤压至对侧，此时CT检查可有受拉一侧的腰椎间盘突出。髓核突出多在受拉应力的一侧，而受压应力的一侧多有较重的软组织粘连。这种认识直接关系到针刀施术的确切位置。

３、压痛点 腰突症的压痛点分布有其规律性，多位于拉应力和压应力的着力点，它是软组织损伤的外在表现。按压软组织损伤粘连处，患者感觉局部疼痛，当间接刺激神经根时可引起下肢放射性疼痛或麻木。压痛点在腰部一般位于病变椎间盘相应的棘间、棘旁。下肢的压痛点一般在臀上皮神经和相当于 “环跳”、“风市”、“承山”穴处。这些部位压痛是坐骨神经支配区域肌肉紧张所致。

４、肌萎缩与肌力减弱 下肢的肌萎缩在臀部和小腿部较常见，肌力减弱主要表现在伸肌力上，引起肌萎缩和肌力减弱的主要原因是腰臀部的软组织损伤、引起肌痉挛和肌紧张，挤压神经根或神经干，长时间不能解除，因神经营养机能障碍所致。另外，因一侧坐骨神经痛，在行走或站立时，主要以健侧下肢来负重，患肢长时间废用也可能出现肌肉萎缩。

５、感觉障碍 患侧小腿、足底等处皮肤常表现感觉迟钝或消失，笔者认为肌紧张或肌痉挛严重挤压神经根或神经干，影响了神经细胞的功能，导致神经机能障碍所致。感觉障碍可因神经很受刺激位置不同，而在分布上有一定规律性，如Ｌ4L5、马神经很受到刺激表现小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常，L5、S1石神经根受刺激则表现小腿后 外侧和足背皮肤感觉异常。

６、位反射异常 在临床上以健反射减弱 或消失比较常见。Ｌ5、S1椎间孔处的神经根 受损一般表现跟雁反射减弱或消失。在病变 初期，因神经根受刺激可表现健反射活跃。

７、直腿抬高和直腿抬高加强试验 患者 仰卧，伸直膝关节、上抬下肢在＜７０度时出 现坐骨神经支配区域放射痛和在直腿抬高引 出疼痛后突然背屈踝关节，引起疼痛加剧。其机理是上抬下肢时和背屈踝关节时可使 L4－Ｓｌ神经根向下移动，当神经很充血水肿，周围存在软组织损伤，无菌性炎症的刺激时，上抬下肢和背屈踝关节可引出沿坐骨神经分布区的放射痛。有椎间盘突出而无神经根周围的软组织损害，两种试验可为阴性。L3/L4 椎间盘突出及相应阶段存在软组织损伤时，可有下肢疼痛，但直腿抬高试验及加强试验为阴性。

８、仰卧挺腹试验 患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬，若出现腰痛或患肢放射痛为阳性。其机理是椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛。仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。

三、影像学检查方面

影像学检查所示腰椎间盘突出等阳性改变在无症状的正常人中也可能存在，影像学上的改变与临床症状之间没有必然的因果关系，腰椎骨质增生、腰椎间盘突出等阳性改变可能为腰部软组织损伤，脊柱力学平衡失调，机体为保持脊柱力学平衡而发生的一种代偿反应。阳性改变对腰突症的诊断意义以是否存在临床症状为前提，仅有影像学上的改变，而无相应的临床症状，没有治疗意义，也不必去治疗。许多经治疗而痊愈的患者，无临床症状及体征，复做影像学检查阳性改变可能依然存在。所以，腰突症影像学检查所见腰椎间盘突出等阳性改变在诊断和治疗上不应 做为绝对的标准来指导临床。

临床上对于腰突症的诊断，做影像学检 查主要是排除相关的疾病，如腰椎肿瘤、结 核、滑脱或骨折等。

腰突症影像学检查可有如下改变：

ｌ、X线片：摄腰椎正侧位，腰突症在Ｘ线 片上无特异表现。但可见相应变化，如生理 弯曲变直，病变椎间隙变窄或前窄后宽等。

２、CT片：可见腰椎间盘后突，或者有椎管狭窄，挤压硬膜囊变形，填塞侧隐窝，神经根淹没或变粗等。结合临床，排除其它疾病后，可作腰突症的诊断。

文后附“椎管内和椎管外软组织损伤的主要表现”表。

治疗的新进展

一、腰突症的针刀施术

腰突症的治疗主要以针刀松解椎管内外损伤的软组织而起作用，根据临床症状、体征及辅助检查，可初步判定病变以椎管内损伤为主，还是以椎管外损伤为主。临床上经常椎管内外软组织损伤共存，治疗一般先做椎管外松解，而后做椎管内松解。

（一）椎管内施术

椎管内软组织损伤为主时用之。

１、手术入路

（１）俯卧位。

（２）定点后，针刀口线平行于后正中线，针刀体垂直于皮肤表面。

（３）透皮后，穿过棘上韧带、棘间韧带，达黄韧带。

（４）针刀触及黄韧带后，（手下感觉坚韧感）向回退针刀二一３ｃｍ。

（５）向患侧横突方向倾斜３０度。

（６）穿过黄韧带，沿上位下关节突根部内侧面深人。

（７）至椎管内。

２、刺激部位

刺激椎管内神经根袖周围，以脂肪组织粘连变性为主的病变软组织。

（二）椎管外施术

１、腰骶部

（１）手术入路

１）棘间

①俯卧位；②定点后，针刀口线平行于后正中线，针体垂直于皮肤表面心透皮后，穿过棘上韧带，调转针刀口线方向，使之垂直于后正中线；④深人至黄韧带。

２）棘旁

①俯卧位；②平棘间；③定点后，针刀口线平行于后正中线，针刀体垂直于皮肤表面； ④透皮后，穿过骰棘肌，过横突骨面；⑤调转针刀口线方向，使人垂直于后正中线；③稍上提，达横突骨面上缘或下缘。

３）松解、刺激部位

棘间逐层松解棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。棘旁松解横突失及上下缘附着的能棘肌、横突间肌、横突棘肌、横突间韧带及筋膜等。

２、下肢部

（１）刺激环跳穴

１）手术入路

①定点：在骼后上棘和尾骨尖连线中点到股骨大转子尖作一直线，直线的中点即为进针刀点；②针刀口线平行于人体纵轴，针刀体垂直于皮肤表面；③透皮后，穿过臀大肌，深度约4-5cm，达梨状肌出坐骨大孔处的肌腹。

２）刺激部位

在梨状肌出坐骨大孔处的肌腹处，作纵行疏通剥离，并横向平推３－５次。（不调转针刀口线方向）。

（２）刺激承山穴

１）手术人路

①定点：用力伸小腿，胖肠肌两肌腹呈人字纹，在其凹陷处定进针刀点；②针刀口线平行人体纵轴，针刀垂直于皮肤表面；③透皮后，穿过胖肠肌，至比目鱼肌腹；④感觉酸、胀、麻、传导感时，为进针刀深度。

２）刺激部位

作纵向疏通剥离，松解刺激承山穴处跳肠肌下的比目鱼肌。

二、腰突症针刀松解治疗的机制与进展

在椎管内，施针刀闭合性松解术，针刀机械的刺激神经很周围粘连变性的脂肪组织。针刀机械的作用可产生微量机械热，这种热能促进毛细血管扩张，微循环改善，血流量增加，消除无菌性炎症，带走病灶处堆积的致痛物质而调整神经根周围的环境变化，恢复正常状态。在椎管外病变软组织的附着处，剥离粘连，切割疤痕，可消除无菌性炎症，解除肌痉挛和肌紧张，使之恢复脊柱的动态和力学平衡。另外，针刀对于椎管外病变软组织的松解刺激可影响到椎管内。因为椎间孔周围的神经、血管均来自椎管内，所以，针刀刺激椎管外，可引起椎管内的保护性、免疫性修复，起到治疗作用。

针刀松解治疗腰椎间盘突出症，简化了西医外科手术对腰突症的治疗，同时赋予针刺新的内容，具有手术刀和针刺的双重作用。

ｌ、简化了外科手术

腰突症外科手术治疗有摘除椎板、关节突和松解软组织两种目的，前者是神经根机械性受压学说致痛理论的发展，认为摘除组成椎管的椎板、关节突、黄韧带等，可以起到椎管内减压的作用，改善椎管内血液循环而起治疗作用。后者是治疗软组织外科理论治疗腰突症的方法，主要是大面积松解椎管内外软组织，消除无菌性炎症而起治疗作用。针刀松解椎管内外软组织可以起到椎管内减压和消除无菌性炎症的作用，但没有西医外长产手术破皮、出血、渗出等弊端，所以，针刀闭合性松解术简化了腰突症西医外科手术的治疗。

２、赋予针刺新的内容

源于中医理论的针刺疗法，它是站在中医抽象思维的基础上看待问题。这种认识问题的方法，不可能认识到“阿是穴”到底是哪块软组织损伤和层次的深浅，而针刺受传统的进针深度的影响，也不可能准确刺人损伤的软组织上。而针刀闭合性松解术有西方形象思维认识问题的方法。既可认识到“阿是穴”是哪块软组织损伤，又能认识到损伤组织在层次上的深浅，而后刺入软组织损伤的部位，“通经活络，调畅气血，平衡阴阳”。另外，针刀松解有针刺作用，但却强于针刺效应。通常所用毫针尖直径为０．０３ｍｍ，而针刀刃长０．ｓｎｎｎ，所以针刀松解这种刺激效应能迅速激起人体的应急反应，“通则不痛”，临床症状随之解除。因此，针刀松解术赋予针刺新的内容。

参考文献
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