广州经济技术开发区医院针刀疼痛科  张瑾
   
    慢性下肢疼痛、麻木，一个临床我们经常遇见的症状，或单侧或双侧，或伴有腰部症状，大部分经CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，然而，临床上单纯治疗腰部，却未必奏效。我们从大量的临床病例中发现，不管其下肢疼痛麻木的病因是什么（根性或干性），只要能在臀部找到压痛和条索，并针对它进行针刀松解，多数情况下都能较快的解除痛麻症状。

一、一般资料：
    我们整理了2000年6月至2001年6月以慢性下肢疼痛、麻木为主诉的病人共351例，男性228例，女性123例，年龄最大81岁，最小20岁，病程最长23年，最短二月。其中279例既有下肢症状又有腰部症状，72例仅有下肢的痛麻，而无腰部症状及体征。351例患者中有329例经CT扫描显示腰椎间盘有不同程度的膨出和突出，占总数的93.7%。

二、治疗方法：
1、选点：
1）在臀部的臀中肌、梨状肌、阔筋膜张肌、骶骨旁、坐骨结节等部位寻找阳性反映点（压痛、条索、硬结）,一次选点3~6个。
2）伴腰部症状者在腰椎关节突、横突、棘突等部位寻找压痛点，一次选点2~5个。
3）对于病程长，顽固难治的病人，治疗后期还应在大腿、小腿等处寻找阳性反映点。
2、手法：
1）除梨状肌上、下孔外，刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，行纵行疏割，横行剥离，然后，横转刀口，切断部分肌纤维。
2）松解梨状肌上、下孔时，刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。（见图—6）
3、针刀治疗5~7天1次，要求病人治疗3~5次。

三、治疗效果及疗效标准
351例病人治疗最少1次，最多5次，平均2次。疗效及标准如下：
治愈：177例（50.4%），症状完全消失，能恢复正常工作。
显效：120例（34.2%），症状大部分消失，能恢复正常工作。
好转：39例（11.1%），症状部分消失，能从事较轻工作。
无效：15例（4.3%)，症状无明显减轻，不能工作。
需要说明的是，好转或无效的45例病人中，43例仅治疗了1次，2例无效者后被诊断为恶性肿瘤。

四、典型病例
    陈仁贤，男，44岁，右下肢疼痛、麻木半年，加剧半月，于2001年5月10日入院。入院时，右侧臀部及小腿前外侧疼痛剧烈，夜间尤甚，不能行走，伴右足麻木。查：腰椎生理弧度存，下腰段略向右侧凸，右侧腰4、腰5椎体旁（关节突、横突）均有明显压痛，无下肢放射痛，右侧臀部的臀中肌、阔筋膜张肌明显压痛，并向右下肢放射。右足大趾背屈功能减弱。CT报告：腰4~5椎间盘突出（中央偏右，约0.68cm），伴继发性椎管狭窄。治疗时于臀中肌、阔筋膜张肌及腰4~5、腰5~骶1、骶髂关节等部位的压痛点进行针刀松解，5~7天1次，治疗3次后右下肢痛麻明显减轻。约半月后，患者因弯腰干活右下肢痛麻突然加重，查：腰椎旁压痛已不明显，仅臀部及小腿前外侧压痛明显。MRI显示：腰3~骶1椎间盘变性伴腰4~5椎间盘向后突出，局部椎管明显狭窄，几乎闭塞。病人要求继续针刀治疗，于是又在臀部及小腿痛点处针刀松解一次，患者右下肢痛麻就此解除，随访2月未发。

五、疗效分析：
    慢性的下肢疼痛、麻木，最常见于腰椎间盘突出症，也见于腰椎后关节退行性疾病、椎管狭窄、臀部肌肉的慢性损伤等等。理论上讲，主要是由于下肢神经，特别是坐骨神经在根部或干上受到卡压，从而引起下肢的放射性疼痛和麻木。过去，我们在治疗根性坐骨神经痛时，常常只注重腰部的治疗，以为只要神经根的压迫解除，下肢症状就能缓解。于是针刀松解关节突、横突、甚至椎间孔、黄韧带，但很多时候却不一定解决问题，腰部疼痛确实好得很快，可下肢的疼痛却不容易缓解，甚至加重。于是，又不得不配合用一些药物或其他疗法。综合治疗以后，病是好了，可我们却难以理直气壮的说是针刀治好的。难道就不能单纯以针刀来缓解下肢症状吗？通过学习和摸索，我们逐渐体会到，原来下肢神经的卡压不仅仅在腰部，而臀部的卡压在某种意义上来说是更重要的。于是，治疗上我们举一反三，凡遇有下肢疼痛、麻木的患者，无论有无臀部自觉症状，我们都从臀部找病变（压痛、条索、硬结），针刀下去，病人往往都有强烈的酸胀感向其疼痛、麻木处放射，治疗效果当然不言而喻。用这种方法，我们不仅治愈了很多被诊断为腰椎间盘突出症的病例，还治愈了很多双下肢疼痛、麻木多年，查不出原因，却久治无效的病人。

    为什么所谓的根性下肢神经卡压（例如腰椎间盘突出症），能通过松解臀部痛点来缓解下肢症状呢？ 请各位来看下面的一个实验：

    国外一位叫Seiler的医学家1983年就做了一个实验，以大鼠的坐骨神经为实验对象，先于一侧坐骨神经放置一近端的橡皮套圈，另一侧不放，4个半月后，将这群大鼠分为两组，其中一组再在其坐骨神经的远端放置第二个套圈，另一组不放。再过4个月，对这些神经做电生理测试，结果，双重套圈的神经运动潜伏期较正常侧延长，而单个套圈压迫8个月的坐骨神经与正常神经的差别没有统计学上的差异，坐骨神经的电位振幅，双重套圈的神经较正常神经和单套圈的神经明显减低，有显著的统计学差异。Seiler认为这个实验提示我们：单处神经的卡压常可能不产生症状，而产生症状的卡压要仔细检查，是不是在卡压的近端或远端还存在另一个卡压。

    这种神经的“双重卡压学说”，是否可以说明，腰椎间盘突出症坐骨神经的卡压不仅在神经根部，而且还存在于神经干循行的通路上。那么坐骨神经干最易受卡压的部位就在臀部。梨状肌、臀中肌、阔筋膜张肌等臀肌损伤，均可直接或间接的挤压坐骨神经干。那么，臀部肌肉的损伤机理是什么呢？笔者认为，可能与支配臀肌的神经与坐骨神经同属脊神经的骶丛，腰椎间盘突出在压迫坐骨神经的同时，也压迫了与之比邻的发向臀肌的神经，从而引起臀部肌肉的病变（疼痛、痉挛、缺血等）。而臀部肌肉的挛缩又会反过来压迫坐骨神经。临床中我们发现，既有腰痛又有腿痛的患者，如果只松解腰部而不治疗臀部，绝大部分病人都只会感觉腰痛缓解，而下肢症状不减反而加重。而一旦松解了臀部痛点，则下肢症状明显缓解。还有一部分CT显示有腰椎间盘突出或膨出的患者，并没有腰痛而仅有下肢的痛麻，检查时腰部也找不到压痛点，而臀部的压痛倒是很明显，治疗时，我们不管他的腰只治他的臀，也同样能达到治疗目的。

      以上仅为本人在多年针刀学习和治疗中的一点体会，一家之见，不很成熟，旨在抛砖引玉，得各位同道之指教。