【摘要】目的：探讨针刀治疗膝关节骨性关节炎的机理与方法，观察并比较临床常用保守疗法治疗膝关节骨性关节炎的近远期疗效。方法：随机分成I组针刀治疗，II组药物治疗，III组针灸治疗，IV组局部封闭，分别施治进行疗效对比和统计学分析。结果：针刀治疗优良率92%；药物治疗优良率17.6%；针灸治疗优良率55.4%；局封治疗优良率75%。针刀治疗后膝关节功能完好率为71.6%，对照I组与其余三组优良率经统计学分析（X2检验），P<0.001，结论：针刀治疗膝关节骨性关节炎，无论是近远期疗效，还是功能改善情况都优于对照组，是治疗膝关节骨性关节炎新型而高效的治疗手段，特别是对中晚期患者的治疗基本可以代替手术疗法。

   【关键词】针刀膝关节骨性关节炎

   Clinical study for treating osteoarthritis of knee joint by acupotome Liu BaizhiLi JingLi Hua

   【Abstracts】: objective: to discuss the mechanism and method of treating osteoarthritis of knee joint by acupotome and to observe, compare the short-term and long-term curative effect of treating osteoarthritis of knee joint by conservative treatment often used in clinic. Method: randomly dividing into team I (treating by acupotome), team II (treating by drug), team III (treating by acupuncture) and team IV (treating by local block) and then comparing the curative effect and analyzing. Result: the excellent rate of the team I is 92%, team II is 17.6%, team III is 55.4% and team IV is 75%. The intact rate of the knee joint function of team I is 71.6%, comparing team I and other three teams’ excellent rate analyzed by statistics (X2 examining), P<0.001. Conclusion: using acupotome to treat osteoarthritis of knee joint, not only the short-term and long-term curative effect, but also the improved situation of the function, both are better than the comparing team. So it is the new and high effective way for treating osteoarthritis of knee joint, especially for the treatment to the medium-term and late patients, it can basically replace the operation.
   Keywords: acupotome; osteoarthritis of knee joint
   膝关节骨性关节炎，又称老年性膝关节炎、退化性膝关节炎、增生性膝关节炎、是中老年人的多发病、疑难病，属于中医“痹证”、“伤筋”范畴。自1994年10月至今，我们采用汉章牌Ι型针刀治疗126例，药物治疗136例，针灸治疗112例，局部封闭治疗120例，共计494例，进行疗效对比研究，针刀治疗效果最好，是治疗膝关节骨性关节炎的新型而高效的治疗手段。

1 临床资料

1.1 一般资料：
494例中，女性328例，男性166例，单侧289例，双侧205例。年龄最小45岁，最大80岁。病程最短1年，最长32年。494例中，354例曾接受过其他方法（如贴膏药、口服药酒、理疗、中药等）的治疗，其中，108例曾接受过针刀治疗。
1.2 分组：
   在临床治疗中，采用随机分组原则分组进行治疗。I组为针刀治疗组（126例）；Ⅱ组为药物治疗组（136例）；III组为针灸治疗组（112例）；IV组为局部封闭组（120例）。对四组资料进行对比观察研究，①I组126例中，女性92例、男性34例，单侧71例、双侧55例，年龄最小45岁、最大为80岁，平均年龄59岁。病程最短1年、最长32年。126例中115例曾接受过其他方法的治疗，其中36例曾接受过针刀治疗。②Ⅱ组136例中，女性78例、男性58例，单侧90例、双侧46例，年龄48~72岁，病程最短1年、最长20年。54例曾接受过其他方法的治疗。③III组112例中，女性96例、男性16例，单侧22例、双侧90例，年龄50岁~75岁，病程最短2年、最长26年。18例曾接受过其他方法的治疗。④IV组120例中，女性48例、男性72例，单侧30例、双侧90例，年龄45~68岁，病程最短1年、最长22年，34例接受过其他方法的治疗。
1.3 诊断依据：
   被采纳的全部病例均按照世界卫生组织诊断分类标准及我国卫生部1981年编写的《临床治疗效果评定标准》中关于“常见病慢性病诊断标准和疗效判断标准”确诊。
1.3.1临床症状：
   膝关节疼痛，屈伸不利，行走不便，下蹲困难，或不能下蹲，上下楼梯痛重。天气变化或劳累后症状加重。部分患者有外伤史或关节腔积液病史，部分患者膝关节有胶着现象伴晨僵。
1.3.2临床体征：
   膝关节周围有广泛压痛或可触及硬结、条索。常见压痛点在：股骨内外髁、胫骨内髁、腓骨小头、髌骨尖下、双膝眼、胫骨结节、髌骨内外上方处、股胫关节内侧面、腘窝线中点偏右下处、腓肠肌股骨内外侧头附着点、腘肌囊、腘肌及半膜肌胫骨附着点。
   部分患者股四头肌，特别是股内侧肌轻度萎缩；部分患者膝关节功能明显受限，或不能伸直膝关节，或不能屈曲膝关节，严重者仅可屈曲50o角。大部分患者行走跛行。
1.3.3X线检查：
   关节边缘有不同程度的骨质增生现象，常见部位有股骨、胫骨内外髁边缘、髁间隆起处、髌骨尖、髌骨底。关节间隙明显变窄，或有内外翻畸形。部分患者有不同程度的骨质疏松现象。
1.3.4实验室检查：
类风湿因子阴性，血沉、抗“O”正常。

2 治疗方法
2.1I组针刀治疗组
2.1.1 具体操作：
   (1)患者仰卧位或俯卧位，伸膝位或屈膝位，视治疗部位不同而定。压痛部位用龙胆紫作为进针标记。
   (2)取2%碘酒棉球皮肤消毒，之后用75%酒精棉球脱碘二次。
   (3)根据治疗部位多少，选5ml或10ml注射器，针头为眼科球后针头，用1%利多卡因局麻，对不惧针刀且病程较久的患者，也可以不用局麻。
   (4)戴无菌手套，铺无菌洞巾。
   (5)用高压消毒的汉章牌Ι型3号或4号针刀操作。
   (6)刀口线的方向与治疗部位的神经、血管的方向保持一致，或与肌肉、韧带的纤维走行方向一致刺入，精确达到病灶处，纵行疏通剥离，横向摆动针柄，有硬结、条索、滑囊者，可视病灶大小切割3～5刀，出针。
   (7)主要治疗部位的操作要点：
   a、髌下脂肪垫损伤：患者伸膝，左手拇食指放于髌骨底骨缘用力下压使髌骨尖翘起，同时将髌骨向远端推挤，右手持针刀，刀口线与下肢纵轴一致，针刀与皮肤呈30°角从髌韧带中点斜向髌骨尖方向刺入，达髌骨尖并探至髌骨下小粗面，将刀口线旋转90°，使之与髌骨内面平行，铲切小粗面上的粘连、疤痕等变性软组织，然后纵行疏通，使髌骨下小粗面与脂肪垫分离为止。
   b、股四头肌内侧头处压痛：患者仰卧，膝关节屈曲，刀口线与下肢纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入达股骨面后，略提针刀并切割2～3下，最多不超过5刀，然后纵行疏通剥离，出针。
   c、腘肌滑囊压痛点：患者俯卧位，刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤，左手拇指下掐并推开周围的神经、血管，针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚的滑囊切开，然后令针刃在骨面左右剥动2～3下出针，常规压迫针孔1分钟。
   d、内侧副韧带附着点压痛：患者仰卧位屈膝。刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤进针，刺达骨面纵行疏通剥离，横行摆动针体，有硬结者，略上提针刀并刺入硬结内切开剥离，出针。
   (8)屈、伸、旋转活动膝关节几下，有滑囊液流出者，应反复屈伸膝关节，将其挤压出来。创可贴覆盖保护针孔，注意防水，两天后即可除去创可贴。
   针刀一次治疗5个治疗点左右，2次为一个疗程，如需第2疗程，间隔一周后再进行治疗。
2.1.2注意事项
   （1）术后患者应注意休息，可短距离行走，勿负重，宜防寒保暖。6个月内不可长途行走或负重行走。
   （2）有肌肉萎缩者，嘱患者仰卧位做直腿抬高锻炼，每天100次。
   （3）熟悉膝关节解剖，操作时要稳、准、轻、巧。
   （4）有骨质疏松者，应积极补钙，给予破骨抑制剂，补充羟化维生素D3等治疗或配合中药调节。
   （5）针刀治疗后，症状不一定马上消除或减轻，还需要一定时间让机体自身修复调节。
2.2 Ⅱ组药物治疗组（对照组）：
   药物治疗均采用非甾体类抗炎镇痛药（布洛芬、芬必得和非普拉宗片）并辅以弥可保（维生素B12口服剂）进行治疗。2周为一疗程，一般治疗两个疗程。
2.3Ⅲ组针灸治疗组（对照组）
2.3.1取穴：内、外膝眼、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、鹤顶、阴陵泉、委中。每次取6个穴位，交替使用。
2.3.2 针灸方法：患者仰卧位，患侧下肢半屈曲位，（腘窝下用双枕垫起，以使下肢肌肉放松），或患者坐位、膝关节屈曲90度，常规消毒穴位，取28或30号（根据患者体质定）1.5寸或2寸毫针，内外膝眼均向膝中斜刺1～1.5寸。阳陵泉、足三里穴直刺1～1.5寸。血海、梁丘、阴陵泉、委中均直刺0.8～1.2寸，鹤顶斜刺1.2寸。手法为平补平泻，得气后留针30分钟。留针期间，行针2～3次，并配合TDP照射。12次为一疗程，休息5~7天进行下一疗程，一般治疗2个疗程。
2.4Ⅳ组局部封闭组（对照组）
2.4.1 注射液配方2%利多卡因5 ml、红花注射液 3 ml、维生素B12注射液1 ml、曲安奈德悬混液1ml。
2.4.2在压痛点及穴位处注射，常见治疗部位与针刀组同，并配合阴陵泉、阳陵泉、足三里、血海、梁丘等穴位注射。
2.4.3操作方法；患者仰卧位，压痛或穴位处定点，每次选5个点，刺入深约2cm，每次每点注药1～3 ml，每周治疗1次。

3 疗效标准及结果
3.1 疗效标准：
   （1）治愈：患膝关节疼痛完全消失，活动正常，功能基本恢复，可参加一般劳动，X线证明骨关节增生变化停止。
   （2）显效：罹患膝关节疼痛减轻50%以上，活动有所进步，功能改善。
   （3）好转：罹患膝关节疼痛有所减轻，活动功能无明显改善。
   （4）无效：症状体征均无好转。
3.2 结果
3.2.1 针刀组126例患者，最少接受1次治疗，最多接受3个疗程治疗。一般接受1个疗程治疗。平均1.5个疗程。治愈66例，显效50例，好转10例，无效0例，治愈率52.3%，显效率39.7%，好转率8%，总有效率100%。近期X光平片最显著的变化是治疗后膝关节间隙由狭窄变为正常或接近正常（由窄变宽）。
3.2.2 Ⅱ组68例中，临床治愈2例，治愈率2.9%，显效10例（14.7%），好转35例（51.5%），无效21例（30.9%）。
3.2.3 Ⅲ组56例中，临床治愈12例（21.4%），显效19例（33.9%），好转22例（39.3%），无效3例（5.4%）。
3.2.4 Ⅳ组60例中，临床治愈22例（36.7%），显效23例（28.3%），好转11例（18.3%），无效4例（6.7%）。
3.2.5 四组临床疗效对比：

表1：四组近期疗效对比

   从表1可见，Ⅰ组治疗组的治愈率和显效率（其和为优良率）分别为52.3%和39.7%（优良率既为92%）明显高于Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组之对照组的2.9%、14.7%（优良率为17.6%）和21.4%、33.9%（优良率为55.4%）和36.7% 、38.3%(优良率75%)。经统计学检验，(X2检验)α=0.05水平，其余三组与针刀组优良率比较，P值<0.001，由此可以看出针刀组在对膝关节骨性关节炎的近期疗效明显优于其余三组。

表2：针刀治疗前后膝关节功能改善的比较

附骨关节的功能分级：
   1级：可做各种活动
   2级：中度受限，虽有一个或多个关节不适或活动受限可以从事正常活动。
   3级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。
   4级：卧床或坐卧，生活不能自理。
   关节功能1级为完好关节，从表中结果看出治疗后关节功能完好率为68.1 %

表3：临床近远期疗效对照表

   由表3可以看出，针刀治疗膝关节骨性关节炎不仅有很好的近期疗效，而且有着不俗的远期疗效。经统计学X2检验，在α=0.05水平上，其余三组与针刀组比较，P值均小于0.001。可见针刀治疗膝关节骨性关节炎的远期疗效比其它三组要好。

4　典型病例

4.1 李某某，女，65岁，许昌卷烟厂退休职工。右膝关节疼痛、僵硬及功能障碍11年，经针灸、封闭、理疗、中药内贴外敷疗效欠佳，慕名前来求治。
   患者1990年7月无明显诱因出现右膝关节隐痛不适感，天气变化及晨起症状加重，有僵硬感，但无功能受限，未能引起重视；同年10月右膝疼痛渐重，并且局部发凉，就诊于许昌卷烟厂职工医院针灸理疗科，X线检查示胫骨左右边缘有轻微增生，诊为老年性关节炎。TDP、中药粒子导入治疗一个月，症状有所缓解。之后劳累则症状加重，复又行针灸、封闭等方法治疗，均可使症状即时减轻，但随着时间的推移症状渐进性加重。自1998年5月开始膝关节功能出现轻度受限，膝关节不能完全屈曲。2000年7月上下楼梯困难，2001年7月膝关节仅能下蹲90°，且疼痛剧烈，不能上下楼梯，随来就诊。查：右膝关节周围有广泛压痛点，髌骨周围有硬结、条索或有波动感。股骨内外侧、胫骨内外侧大面积压痛、肿胀，腘窝部有数处压痛。X线检查股胫关节间隙变窄，股骨、胫骨边缘，髁间隆起处有骨刺生成，与左侧对比有骨质疏松现象。膝关节活动度10° 70°，诊为膝关节骨性关节炎。第一次治疗，松解髌下脂肪髌骨附着处，腘窝部腘肌囊处压痛点，髌骨底左、中、右压痛点，共计5点，症状减轻，患者有轻松感，活动度略有改善。15天后，第二次治疗膝关节内侧压痛点，股骨胫骨髁内侧压痛点，共计6针。患者症状明显减轻，可以上下楼，下蹲时膝关节屈曲度达110°。15天后第三次治疗，切割松解膝关节周围剩余的7个压痛点，术后活动关节时，针孔处有滑囊液流出，反复挤压使滑液充分外流。过度屈伸膝关节几下，可闻及如撕布般的“吱啦”声，膝关节活动度明显增大，一个月后随访症状体征消失，活动度正常。

4.2李东生，男，59岁，山东人，左膝关节疼痛17年，跛行1年，1994年12月4日来诊。
   患者17年前，上山砍柴时摔伤左膝关节，未予治疗。从此，左膝关节疼痛时轻时重。严重时影响工作、劳动，夜间痛得难以入眠，天气变化时，症状加重，曾在当地镇医院治疗半年（蜂毒注射液肩部注射，口服虎骨酒），疼痛有所缓解，连续口服去痛片时，可以参加正常劳动。去年冬天，患者发现左腿变形，感觉疼痛加重，有僵硬感，到当地县医院检查，诊为膝关节骨质增生症，口服药酒及骨质增生片4个月，疼痛略有好转，但仍不能正常劳动。走路跛行，左膝打软。站立，活动过久，左膝酸软无力，难以支撑，下蹲困难，徒手不能站立，左下肢肌肉萎缩。查：左膝关节无肿胀，活动度5° 135°，但屈曲至110°时即感疼痛，且屈伸不利。髌骨周围有多个压痛点，胫骨粗隆处压痛，胫骨平台外侧部压痛。左膝髌骨活动度明显小于右膝，被动活动髌骨时疼痛、有摩擦音，下压髌骨疼痛。过屈、过伸试验阳性，浮髌试验阳性，旋转挤压试验阳性。膝上15cm周径，左为33cm，右为34.5 cm；髌骨尖下5cm处周径，左为33cm，右为33.5cm。X光片示：左膝关节间隙变窄，髁间嵴增生，髌骨上缘与胫骨平台处有骨刺生成。诊为：左膝关节骨性关节炎。
   第一次治疗：髌骨尖部和底部压痛，针刀达骨面纵行疏通剥离、横行摆动；髌骨两侧压痛点，针刀刀口线与髌骨内缘平行，刺至骨面后移至骨边缘，纵切支持带数刀，倾斜针刀，将针刺入髌骨下，松解硬韧之物；胫骨粗隆压痛点，胫骨平台压痛点，针达骨面纵行疏通剥离，在胫骨平台骨刺处，用铲磨削平法松解。起针后，将髌骨上下、左右用力推几次，使髌骨活动度增大。嘱口服活络1号汤药。
   复诊治疗：通过治疗，膝关节疼痛明显减轻，髌骨活动度增大，膝部沉重感减轻，但活动时关节仍疼痛，不能完全下蹲，不能完全伸直。查：腘窝上部腓肠肌在股骨髁附着处压痛，腘窝中外下方压痛，胫骨内侧髁后缘压痛，针刀纵行疏通剥离，有硬结切开，膝前部双膝眼间压痛，针刀松解髌下脂肪垫。术后过伸过屈膝关节，用镇定手法。嘱患者加强功能锻炼，每天按摩大小腿肌肉。1周后，膝关节活动自如，无疼痛。随访5年无复发。

4.3宋美菊，女，45岁，山西工人，双膝关节疼痛，活动受限近1年，1996年7月就诊。
   患者1995年秋末，下肢受凉后双下肢疼痛，因不影响工作而未予治疗。入冬后无明显诱因，双膝关节疼痛加重，以左膝关节为重，行走无力，在当地医院诊断为膝关节骨质增生症，采用电子膜中药离子导入治疗，同时配用中药口服一个月，未见明显好转。1个月前，双膝疼痛再次加重，伴活动受阻，活动后疼痛加重，休息后减轻，起步时疼痛明显。查：左关节肿胀，双膝眼饱满，浮髌试验阳性，双髌周压痛明显，膝关节内外侧及腘窝部亦有压痛，活动度：左侧10°（伸） 80°（屈），右侧15° 85°。X光片示，双膝关节间隙变窄，胫骨、髌骨边缘有骨赘生成。
   诊为；双膝关节骨性关节炎。
   第1次治疗：针刀松解髌周及膝关节内外侧压痛点，对紧张的髌骨支持带采取切开剥离法。
   第2次治疗：1周后复诊，双膝关节疼痛减轻，活动较前灵活，上、下楼仍疼痛。针刀松解髌下脂肪垫，滑膜皱襞。
   第3次治疗：1周后复诊，左关节肿胀明显减轻，双膝关节活动度增大，但仍伸不直。令患者俯卧，针刀松解腓肠肌、腘肌压痛点。术后，伸直膝关节2次。
   5天后复查：双膝关节活动自如有力。活动度0° 130°，上下楼时，双膝亦无疼痛，浮髌试验阴性。嘱患者加强股四头肌锻炼。

5 讨论
   5．1膝关节骨性关节炎之所以成为临床上的难治之症，主要是对该病认识上的不清晰。人们总试图用什么方法消除骨刺来达到治疗的目的。实质上，骨质增生只是人在自我保护机制下产生的一种代偿，是加固关节的稳定，补偿局部力的失衡而产生的一种变化，它是一种蠕变过程。那么，骨性关节炎的病因究竟是什么呢？我们认为骨性关节炎是因关节的生物力学平衡失调所致。骨性关节炎多发于45岁以上的中老年人，这些人由于长期受风寒湿邪侵袭，以及外伤、频繁活动等的急慢性损伤，使关节周围肌肉、韧带、滑囊、筋膜等软组织充血、水肿、粘连、挛缩，进而导致局部血液循环障碍、组织缺氧，出现无氧代谢，产生大量酸性化学物质刺激血管收缩，引起组织缺血，损害肌肉组织，肌组织变性挛缩，使膝关节内外生物力学平衡失调。若得不到及时有效的治疗，关节在力学平衡失调的状态下做频繁的活动，势必导致软组织附着点应力增高而使成骨代谢作用增强，钙磷在骨端沉积增多而生成骨赘。显然，骨赘本身只是为适应身体变化继发产生的物质，并非引起关节疼痛和功能障碍的根源。所以，切除骨刺以治疗骨性关节炎肯定是徒劳的。那么，患者的痛苦究竟来源于何处呢？那就是膝关节及其周围的软组织损伤，炎症、粘连、疤痕、挛缩及软组织内压增高所致。这就是为什么有些患者有膝关节疼痛及功能障碍，关节周围并没有骨质增生现象的原因，这也是为什么骨性关节炎通过治疗后，症状和体征减轻或消失后，骨质增生仍然存在的缘故。所以，在治疗中，着眼点不应在骨刺，而应着眼于膝关节周围病变的软组织上，其中包括了股四头肌损伤、髌上滑囊炎、内外侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下脂肪垫损伤、膝关节滑膜皱襞损伤、髌下滑囊炎、腘肌损伤、腘肌滑囊炎、小腿三头肌损伤、腓肠肌滑囊炎、鹅足腱滑囊炎等。因为该病发病缓慢且病程较长，损伤以慢性为主。软组织均已粘连、结疤、变性，从而限制了膝关节的正常运动，而针刀针体较粗，可以撬动；尖端有刃，可以有效地切割松解，使软组织内压减轻，挛缩消除，异常的力得以调整。其原理可概括为：通过矫正“伤筋”以达到“正骨”的目的，恢复筋骨力学平衡。手术治疗的效果也主要是切开松解关节周围软组织挛缩与粘连、消除局部生物力学平衡、消除局部软组织无菌性炎症、从而解除了患者的痛苦。既然治疗骨性关节炎无须切除骨刺，只要松解关节周围软组织、消除无菌性炎症，那么针刀疗法就是最好的选择。
   5．2我们的课题设计是应用针刀从骨性关节炎的根本病因（力平衡失调）入手进行治疗的，结果表明：针刀具有手术刀的切割作用，可以在不破坏人体生理解剖结构完整的情况下，刺入体内切开疤痕，松解粘连，调整局部不平衡的力，使骨刺不再增长。经治疗前后X 线片对照，术后关节间隙明显增宽，即是力线恢复的佐证。从表2也可看到经针刀治疗后关节功能得到了明显的改善。针刀治疗不仅具有针灸针的通经活络作用，而且具有药物治疗的消炎止痛作用。从表1可以看出针刀治疗的优良率（即治愈率与显效率之和）为92%，与对照组的优良率（17.6%、55.4%、65%）相比有明显差异。这一结果充分证明，针刀对膝关节骨性关节炎的治疗比针灸、封闭、药物更高效。从表3可以看出，针刀治疗膝关节骨性关节炎不仅有很好的近期临床效果，而且有很好的远期临床疗效。

   总之，针刀治疗该病，方法简单，疗效突出，适合广大基层医务工作者开展，非常有推广普及的价值。

参考文献

［1］ 朱汉章，柳百智．针刀临床诊断与治疗．人民卫生出版社，1999.7
［2］ 李广德，膝关节骨性关节炎中医治疗述评．中医杂志，2000年第二期
［3］ 柳百智，针刀疗法．中国中医药出版社，2001.9
［4］ 张兰亭等主编．老年软组织损伤学．人民卫生出版社，1996.8
［5］ 柳百智．“针刀疗法”系列讲座．中国临床医生》杂志，2000.1—2001.12