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颈椎病针刀治疗思路
作者：佚名 点击数： 更新时间：2009-6-16 14:30:55 【字体：小 大】
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颈椎病的针刀诊疗思路
张天民
颈椎病是临床上常见病、多发病之一，近年来随着人们工作性质和生活节奏的改变，其发病率有逐年增高，以及发病低龄化的趋势。
通过十几年临床应用，针刀治疗以其疗效好，价格低、操作简单、低复发率，正逐渐成为治疗颈椎病的主要方法之一。
本文将探讨针刀医学基础理论在诊疗颈椎病的过程中所起的作用，以及如何在针刀医学基础理论的指导下，提高针刀治疗颈椎病的疗效。
1．颈椎病的发病机制
1.1 颈椎病发病的确切病因病理尚不完全清楚，主要有：
1.1.1 机械压迫学说
该学说通过临床研究[1]和动物实验[2]，提出发育性椎管狭窄是造成脊髓型颈椎病的主要原因，骨性压迫是引起椎动脉型颈椎病的主要原因；
1.1.2 生物力平衡失调学说[3][4][5]
该学说通过动物实验证明，切除动物颈部的软组织后，可造成颈椎病，提出颈部软组织缺损是颈椎病发病的原因之一；
1.1.3 炎性介质学说
该学说提出颈椎病是由于大量炎性介质释放 [6］［7]，自身抗原引起免疫反应所引起[8]。
笔者认为，上述学说主要通过动物实验和实验研究等方法，去研究颈椎病的发病机理，强调了人与实验动物的相似性，忽略了人体与动物之间的差异性；强调了骨组织在颈椎病发病过程中的重要性，忽略了软组织在疾病发生发展过程中的重要性。强调了外因的致病性，忽略了内因（自我修复、自我代偿）在疾病发生、发展过程中的重要性。
1.2 动态平衡、力平衡失调学说
针刀医学[9]通过大量的临床实践，提出颈部软组织动态平衡、颈椎力平衡失调，是颈椎病发病的根本原因。
1.2.1 软组织的动态平衡失调和骨组织的力平衡失调的定义：
动态平衡是指人体在生理条件下所能完成的各种生理功能，反之则为动态平衡失调。力平衡失调是指软组织动态平衡失调以后，相应的骨关节应力随之发生变化，造成的骨关节的错位和骨质增生。
针刀医学首次提出骨质增生是人体对异常应力的对抗性调节的结果，而不是退变的结果，从而使骨质增生症的病人有了治愈的希望，也给临床医生诊治骨质增生症指出了一条新的研究思路和途径。
1.2.2 针刀医学平衡失调理论将颈部软组织和硬组织（骨）作为一个整体，研究颈椎病的发病原因和发病机理，分析软——硬两种组织在疾病发生发展过程中的关系和相互作用，提出了软组织损伤引起的动态平衡是颈椎病的根本原因，在此基础上，导致骨关节的力平衡失调，引起骨关节微小错位和骨质增生。
在颈椎病的病理机制中，首先是椎周软组织的急慢性损伤后，围绕损伤部位的软组织，人体进行自我修复，最后形成四大病理机制：即疤痕、粘连、挛缩、堵塞（微循环损伤、代谢产物蓄积），四大病理因素可直接刺激、卡压穿行其间的血管、神经，也可牵拉其附着的椎骨，导致颈椎力平衡失调，使颈椎椎体在水平面、矢状面、冠状面发生单一或者复合位移，而引发临床表现。
随着病情发展，四大病理因素还可以使椎体各部位承受的应力发生改变，人体为了抵抗这种异常的应力，在应力点集中的部位（如：钩椎关节、椎体前后缘）产生局部硬化、钙化，最终形成骨化（即骨质增生）。骨质增生也会刺激压迫周围的颈部神经、血管、脊髓。
1.2.3 人体的自我调节能力在颈椎病的发生发展过程中的作用
针刀医学的基础理论是直接将人体作为实验对象，通过针刀治疗颈椎病以后，再进行回顾性研究总结出来的理论。由于每个个体对刺激、损伤的反应程度是不同，对刺激、损伤的代偿能力不同，对损伤的自我修复程度不同，所以临床表现不同，病情轻重也不同。
当这种刺激、软组织损伤或者骨质增生形成，压迫其间的神经血管，但在人体的代偿范围以内时，就不会引起软组织的动态平衡失调，所以就不出现临床症状，或者出现轻微的临床症状，反之亦然。
由此可以看出，没有临床表现，不等于没有软组织损伤的病理表现（粘连、疤痕、挛缩和堵塞），只是这种损伤在人体的代偿范围以内，这时不需要治疗。只有这种损伤超过了自我代偿的范围，造成了动态平衡失调和力平衡失调，才需要外力干预，才需要治疗。换言之，外因（粘连、疤痕、挛缩，骨质增生等）是事物产生变化的条件，内因（人体的自我代偿）才是事物产生变化的决定因素，外因必须通过内因才能起作用。
1.2.4 颈椎病发病是从软组织损伤病变点（见图1）开始的每个病变点的病理过程都是软组织急慢性损伤后，人体进行自我修复，最终形成四大病理现象。随着病情发展和人体的自我修复，自我代偿，引发病变软组织与邻近软组织之间、深浅各层次之间、软组织与所附着的颈椎骨质之间，又相互粘连、疤痕形成，从而形成整个病理构架，导致动态平衡失调和力平衡失调，引发临床症状。
2．颈椎病分型
2.1 过去将颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型，混合型，这种分类无疑对颈椎病的研究和治疗起了很大的推动作用。罹患的组织器官描述得一清二楚：
椎动脉型：即是椎动脉受到挤压，影响椎动脉的供血，使大脑缺血，引起头痛、头晕、视物不清等一系列症状；
神经根型：就是神经根受到挤压，引起上肢痛麻和功能障碍；
交感神经型：就是交感神经受到影响（近年来才发现是受到牵拉为主），而引起的一系列内脏和五官方面的症状；
脊髓型：就是颈脊髓受到挤压而引起四肢功能障碍等等。
但是这种分型仍没能够使问题得以彻底解决，这一分型不能很好解释这些挤压和牵拉是怎样引起的?方式又是怎样的?为什么出现挤压的部位与临床表现脱节?临床症状的轻重与影像学提供的资料不成正比关系呢？[2]这与过去只关注局部骨性病变，不了解颈椎病发病过程中的软组织的重要作用，也不知道软组织损伤与骨质增生在颈椎病发病过程中的内在关系有关。
比如，不同部位的软组织损伤可直接引起臂丛压迫，出现神经根型颈椎病的临床表现，也可以先引起骨关节的力平衡失调，导致骨质增生，骨关节微小错位，压迫臂丛神经，引发神经根型颈椎病的临床表现。通过对（见图2）神经根型颈椎病的病理构架图的分析，可以看出，如果完全按照西医对神经根型颈椎病的分型，完全依据影像学的表现，即使用开放性手术摘除了椎间盘，切除了骨质增生，扩大了颈椎椎管，也不能完全解除神经根的压迫，因为软组织的卡压没有解除，所以疗效不佳，甚至导致加重病情，这也解释了为什么影像学表现与临床表现不呈正比的原因所在。
2.2 针刀医学依据软组织损伤后所引起的颈椎骨关节的微小移位，将颈椎病分为十三种类型。
比如：寰椎侧方移位型颈椎病，是由于一侧的上颈段椎周软组织（如椎枕肌——头上、下斜肌、头后大、小直肌，头最长肌，头夹肌、头半棘肌、项韧带等）急慢性损伤后以后，引起损伤组织间的粘连、疤痕、挛缩等病理变化，牵拉寰椎在水平位向一侧移位，因而卡压和牵拉通过枕下三角内椎动脉，枕大神经，枕小神经，及颈上交感神经节，可导致椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病的临床表现，颈椎张口位X片可见齿状突位置正常，寰齿间隙不对称，患侧宽，健侧窄；
又如，钩椎关节旋转移位型颈椎病，是由于附着于第2～7颈椎的软组织（后面：项韧带、棘间韧带、多裂肌、回旋肌，侧面：横突前后结节之间的诸多小肌肉如头长肌，头长肌，前、中、后斜角肌，肩胛提肌、头最长肌、颈最长肌等十几条肌肉）急慢性损伤后，所形成的粘连、疤痕、挛缩牵拉相应的颈椎椎体沿垂直轴在水平面上的左右旋转移位，当旋转引起椎间孔位移时，即可压迫通过其间的神经根，引发神经根颈椎病，当旋转引起颈椎横突孔位移时，可压迫或者扭曲通过其间的椎动脉，引发椎动脉型颈椎病，当椎体的旋转，牵拉椎体前侧方通过的交感神经链或者交感神经节，就引起交感神经型颈椎病。椎关节旋转移位型颈椎病在颈椎正位片显示病变颈椎棘突偏离棘突正中线，棘突中部到椎体边缘线的距离左右不等，椎间隙左右不等宽，钩突关节间隙左右不对称。侧位片可见椎体后缘有“双边”征，后关节突出现“双突”征。斜位片可见椎间孔变形。
通过对针刀医学颈椎病的分型的分析，我们就能找到临床上看似复杂、严重的混合型颈椎病发病的源头和机制，为针刀治疗提供依据。
3．针刀治疗
3.1 针刀治疗的目的
恢复颈部软组织的动态平衡和颈椎的力平衡。针刀在针刀闭合性手术过程中不切除任何人体组织，而是发挥手术刀的切割作用和针灸的刺激作用，通过针刀、手法、药物理疗的综合治疗，剥离粘连，切开疤痕、松解挛缩、疏通堵塞，矫正错位，疏通经络，从而恢复颈部的生物平衡，治愈疾病。
3.2 针刀的治疗原则
针刀为主，手法为辅、药物理疗，器械辅助。椎周软组织的四大病理机制是颈椎病发病的四大支柱，故针刀的治疗原则也是针对软组织病理变化而制定的，要实现针刀治疗原则，应通过由点——线——面的针刀综合治疗，去破坏颈椎病的病理构架。
如果将颈椎病的病理构架比喻为一幢楼房，针刀手术首先破坏整个楼房的钢筋水泥的支撑点（点）——即松解病变软组织的粘连、疤痕、挛缩和堵塞集中部位；然后切断它们的连结线（线）——即对以及不同层次、不同组织间的粘连疤痕进行闭合松解；针刀手术的手法则是推倒尚未完全倒塌残余部分（面）——即用手法松解病理构架中各软组织间的残余粘连、疤痕，同时矫正骨关节微小错位；药物理疗则是清理楼房倒塌后的垃圾——即通过药物理疗，促进人体的自我调节和自我修复，促进局部新成代谢，加速代谢产物的吸收，对有骨关节错位的病人，使用固定器械，固定错位的颈椎，防止再移位。
3.3 针刀治疗
3.3.1 体位与麻醉
根据需要松解的损伤软组织，可取不同的体位：如松解颈部后侧的软组织，可取俯卧低头位或座位颈椎垂直牵引位；
松解颈部侧面的软组织，可取侧卧位或仰卧位或者颈椎垂直牵引位。
针刀手术点用1%利多卡因局部浸润麻醉，每点注射0.5～1ml麻药。
3.3.2 定点定位
1） 对椎动脉型颈椎病，触压枕骨下、下项线，寰椎后结节、寰椎横突、枢椎棘突，均可找到压痛点或硬结，条索状物，确定治疗点。
2） 对神经根型颈椎病，脊髓型颈椎病，应用三步定位法[10]定位。
第一步，神经定位诊断：根据患者主诉的疼痛、麻木部位，依据臂丛神经的分布和它所支配的肌肉，对颈椎患病的部位作出初步定位诊断；
第二步，根据第一步的定位诊断结果，对相对应的颈椎及其上下2个椎体的棘突、棘间、关节突关节和横突进行触诊检查，触清棘突是否有偏歪、关节突有无隆起和左右横突是否对称，若有异常，则应检查是否同时有压痛和病理阳性物——硬结、条索状物、磨擦音等；
第三步，影像学定位：观察颈椎X线五位片、颈椎CT或MRI片，注意是否有棘突偏歪，椎间隙变窄，生理曲度变直、反弓、成角，韧带钙化、双突影，双边影，椎体滑移，骨质增生以及颈神经根受压，若有，确定其发生部位。
综合以上三步定位检查，即可对病变颈椎节段精确定位。若患者症状、体征与影像学不符，则以前者为主要定位依据。
3 ）对交感神经型颈椎病，触压C6～7棘突及两侧、枢椎棘突及两侧或C4棘突及两侧可找到压痛点或硬结，条索状物，再根据颈椎侧位X片，仔细查找这三个部位有无颈椎微小错位，以确定治疗部位。
4 ）对混合型颈椎病，则综合上述定位手段进行定位。
3.3.3 针刀闭合性手术
于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针规程、颈椎的针刀手术入路和手术方法[11]进行治疗。要达到针刀手术的预期效果，熟悉颈部精细解剖，体表投影是基础，准确定位是前提，纵疏横剥、铲剥、切割是手段，针刀是否到位是关键。
3.3.4 手法
根据颈椎X线片提示的骨关节异常情况，选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正。需要注意的是对没有骨关节错位的病人，针刀术后也应使用针刀手法学的拔伸弹拨手法，以松解残余的粘连，疤痕。手法后均予以颈托外固定7天。
3.3.5 药物理疗
针刀术后常规抗生素预防感染三天，中药疏筋活血，针刀术后72小时以后选用理疗措施，促进手术部位康复。
3.3.6 疗程
一疗程包括一次针刀手术，一次手法及术后用药理疗。3次为一疗程，每疗程间隔5～7天。对轻、中度颈椎病，一个疗程治愈，少数重度病人两个疗程内治愈。
如治疗两个疗程无效，应考虑诊断不对，针刀治疗点选择不正确，针刀手术不到位，或者手法未能纠正骨关节的错位等因素。
综上所述，针刀医学是一门新兴的医学学科，由于学习针刀的医生所属专业不同，西医针刀医生常常重视针刀作用，而忽略手法的作用，中医针刀医生则相反，所以临床上常常出现因施术医生不同，疗效差异很大的现象。故西医医生应学习中医学的经络学、手法学和中药配伍，中医医生应学习西医学的生理解剖，现场急救等相关知识。
总之，不管你过去的学科如何，只要采用针刀治疗颈椎病，就必须掌握针刀医学关于颈椎病的发病机制的基础理论，熟悉针刀医学的颈椎病分型与西医颈椎病分型之间的内在关系，遵循针刀的治疗原则，针刀精确松解，手法稳准到位，药物理疗及时应用，只有这样，方可达到预期的疗效。
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