山西省祁县第二人民医院  （030900）  刘振盛

摘要  腰椎间盘突出症是常见病、多发病，笔者近年来采用朱汉章教授发明的小针刀疗法对该病效果满意，回顾朱老师在课堂上反复强调必须熟悉人体解剖及四大基础理论，运用针刀才能了如指掌，提高疗效，保证安全。所以椎间盘突出的病理生理椎间盘与神经根的比邻关系及通道腔与神经根的比例关系作了一些探讨，有利于提高针刀医学诊治水平。

关键词  腰间盘突出症  基础理论

腰椎间盘突出症是骨科的常见病，是腰腿痛的重要原因之一，随着年龄的增长，纤维环、软骨板和骨髓核逐渐发生不同程度的退行性变，腰椎由于慢性劳损或急性损伤（脊柱平衡失调），使腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫神经而出现受累神经根节段所表现的一系列体征，笔者对本病的基础理论提出一些探讨：

1、腰椎间盘突出的病理

椎间盘突出处多在后纵韧带两侧纤维环较薄弱的地方，亦是椎管的前外角处，从而造成的神经周围一系列变化包括挤压分布于硬膜囊及后纵韧带的窦神经（腰痛）挤压造成局部微循环障碍而出现的神经性水肿，即化学性神经根炎以及髓核破裂后产生的自身免疫机制。其中炎性反应是引起临床疼痛的共同病理基础，而椎间盘突出又加重了失衡状态出现脊柱侧歪，生理前屈改变腰肌紧张等临床表现，腰间盘突出的病理过程分：

①急性期（炎性水肿高峰期）；②缓解期（炎性水肿刺激基本消除或没经过急性期）；③恢复期（为残余椎间盘压迫刺激症或神经功能恢复期）。

2、腰神经通道腔与神经根的比例关系

①内容物增粗引起通道相对变窄。腰神经根在通道腔内有一定的活动空间，通常情况下不会受到卡压，只有当各种致病因素造成腰神经根炎性水肿（内容物增粗）即腰神经与通道腔与腰神经根的比例关系发生异常，腰神经根在通道中的某一部位受到卡压，局部充血水肿，神经根的增粗使得整个通道腔相对变窄，卡压加重出现症状。②神经通道管狭窄。即神经通道腔壁在长期的炎性刺激，慢性劳损，黄韧带肥厚，小关节突增生或椎间盘突出关节微小移位等因素作用出现某一部位的骨性非骨性狭窄，造成腔与神经根比例缩小而神经根受压出现一系列症状。

在通道与内容物比例失调的理论指导下，笔者对腰腿痛患者进行观察分析：1、发现由内容物增粗为主的相对通道狭窄型病人多见于初次发病，或发病时间短，症状以腰腿痛为主，下肢麻木情况不明显，检查腰部患侧压痛明显，叩击痛、放射痛阳性，患肢直腿抬高度45°以下，腓总神经挤压试验出现过敏性疼痛，肌肉萎缩及肌力下降情况少见。2、由通道增生性腔道变窄型病人往往病史相对较长，或有反复发作史，腰腿疼症状以酸胀麻木为主，尤其在相应腰神经根支配区域最为明显，检查腰部有压痛、叩击痛、放射痛，但疼痛程度相对要轻，直腿抬高试验一般在60°以上，腓总神经挤压试验多见患侧反应迟钝、麻木，腰神经根支配区皮肤感觉明显要差，有些患者可见肌肉萎缩及足趾肌背伸力下降等。

3、突出的椎间盘与神经根的关系：

椎间盘突出处多在后纵韧带两侧纤维环较薄的地方，亦即椎管的前外角处，由于突出类型多位于椎间盘水平大小不一的球形隆起，故主要压迫的应是在此处跨越，或在此刚离开或即将离开硬膜的下一节神经根，当突出较大或突出点较偏内侧时，可进而影响其再下一条神经根，如L4-5椎间盘突出不仅压迫L5而且压迫S1神经根。这是因为腰骶神经根在硬膜内的马尾部分一般是较松驰和游动的，除突出为中心型或突出较大外，马尾神经是不受压迫的，但当它将进入特有的神经鞘之前即位于硬膜腔的最外侧角时，此时一端较固定，不易躲开突出物的压迫，特别是当椎管断面呈三叶形或黄韧带因损伤变得肥厚时，突出的椎间盘可将其直接压迫于椎管的后外侧壁上，L4-5椎间盘突出时能压迫部分发出水平低于该椎间盘的腰与神经根，L4以上的椎间盘突出能压迫下一条神经根的原理亦在此，而不仅是压迫神经根的硬膜外部分，理论上，突出的椎间盘对神经根应是“压下不压上的”，如L5S1，两条神经都有受压表现时，应查L4、5椎间盘病变。

笔者对基础理论的探讨，有利于提高诊断水平，能针对病变性质选择施术，充分发挥针刀疗效。以上浅析如有不妥之处，请同道们指正。