中国中医研究院长城医院科研处  （102200）  庞继光

哈尔滨市朝鲜民族医院外科  （150010）  金铉浩

中国中医研究院长城医院针刀科（102200）郑高宏

摘要  材料：本文报告由第一作者亲自操作，应用针刀松解术治疗的156例腰突症，优65%，优良率为91%，有效率为97%，取得了较高的疗效。目的：通过临床研究，探讨针刀松解椎间管（孔）外口、腰椎棘间韧带、横突间韧带、横突间肌和脊神经后支卡压处等的治疗机理。

结果：通过对椎间管精细解剖和生物力学的研究，作者认为，椎间管（孔）外口的针刀松解术，可以将固定在此处的神经根外膜松解，增加神经根的蠕变率，这是缓解或解除神经根受突出间盘压迫的关键；针刀松解棘间韧带、横突间韧带、横突间肌，可以解除椎间韧带的异常紧张度和损伤所致的挛缩改变；针刀松解脊神经后支卡压可以消除竖脊肌的痉挛，后两者结合可更有效的从整体上解除脊柱周围肌肉、韧带对脊柱、间盘和椎间管的压力，也就是横向松解，纵向减压。通过以上针刀松解术的治疗，可以使脊柱和受累的神经根，从整体到局部恢复其生物力学平衡状态。这样，受累神经根的血循环（尤其是微循环）和神经根内外的生化环境将迅速改善，神经根水肿消退，致痛物质将锐减等等，从而消除一切症状，达到了治疗目的。这便是针刀松解术治疗腰突症的治疗机理。结论：事实证明，手术切除间盘与针刀松解术治疗腰突症，虽然施术方法和部位有所不同，但都可以取得较好的疗效，可以说是殊途同归。且针刀松解术较手术疗法要简便、安全得多，又无切口及疤痕粘连之虞，所以针刀松解术是治疗腰突症比较有效的方法，是腰突症治疗学上的一大突破，值得推广应用。

关键词  腰椎间盘突出症（腰突症）  针刀  松解术  椎间管（孔） 神经根外膜  蠕变

1、概述

腰腿痛是当前所有国家均面临的主要健康问题。流行病学调查表明，80%的成年人或早或晚，或轻或重都将受到腰腿痛的困扰［1］。自Mixtel和Barr1934年报告手术治疗腰椎间盘突出症以来，引起国内外的普遍重视，认为它是腰腿痛的主要原因之一，也是影响人们生活质量的重要疾病之一。1952年我国方先知、杨克勤氏报告了手术治疗的病例。1982年全国骨科学会上提出了腰突症的手术和非手术疗法的指征［2］。其实，在我国以中医药物和手法治疗腰腿痛疾病由来已久。朱汉章氏发明小针刀以后，大力探索针刀治疗腰突症的方法和机理，经过十几年的不懈努力，已取得了突破性进展。

2、临床资料

选取96年以来有完整资料，由第一作者亲自操作治疗并随访6个月至3年以上的病例共156例。

    2.1  一般资料：男92，女64，男多于女。年龄20岁以内2例，21-30岁4例，31-60岁114例，占73%，60岁以上36例，说明青壮年病人占绝大多数。有外伤史者30例，无明显外伤史126例，占80%以上，说明病因以劳损居多。病程，1个月内8例，6个月内22例，1年内54例，1年以上者102例占65%，病程大多较长，说明治疗不及时或治疗方法效果较差。病变侧，单侧左68例，右54例，混合34例（有轻重侧）。曾做过封闭、针刺、按摩、理疗、服药治疗的68例，均无明显疗效。

    2.2  检查：所有病例均具有典型的定位症状和体征。其中有142例（92%）经CT诊断。病例中，直腿抬高试验70(以下96例（62%），70(（加强试验阳性）者26例（17%）即直腿抬高试验阳性者占80%。另有合并脊神经后支卡压综合征者94例（60%）。

    2.3  放射线、CT检查：放射线片有椎间隙狭窄者56例，CT诊断142例，均见腰椎间盘突出、压迫硬膜囊。其中，中央型突出（包括合并有侧方突出的）50例。

3、疗效标准（按北医大标准）及效果

4、治疗方法──针刀松解术

4.1  椎间横向松解。定点于病变棘突间和横突间，松解棘间韧带（必要时松解黄韧带）和横突间韧带、横突间肌。沿下位棘突的上缘和上位椎体横突的下缘，进行较彻底的切开剥离，刀下必有松动感。

4.2  病变侧椎间管（孔）后外上缘松解。椎间孔后外上缘处是神经根外膜出椎间孔时被固定的部位。在松解完横突间韧带后，继续向横突根部与椎体的交界处进行紧贴骨面的切开剥离，直到椎间孔的中间部位为止。在操作中，由横突根部到椎间孔侧方绝不可离开骨面，以免损伤神经、血管。

4.3  对有胸椎下段和腰段的脊神经后支卡压者，亦行针刀松解术。

4.4  针刀术中及术后不做牵引、不限制活动，不做提腿手法。

5、机理探讨

5.1  椎间管的精细解剖，神经根通道是指腰神经自离开硬膜囊后，直至椎间管外口这一段较窄的骨纤维性管道。一般将其分为两段：第一段称神经根管，从硬膜囊穿出至椎间管内口；第二段为椎间管，又可分为内口、中间管及外口三部分。椎间管的大小与椎间隙的高度密切相关。椎间管内有神经根、动静脉和交感神经等通过。椎间管内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间管分为上下二管。上管有神经根，腰骶动脉的椎管内支，下管有椎间静脉通过。椎间管外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘及横突间韧带，将外口分为上下二孔。在高位腰椎，椎间管外口纤维隔较高且薄；但在低位腰椎则位置低而坚厚，呈膜片状，将外口大部分封闭。纤维隔的作用是分隔脊神经与血管，对管壁较薄的椎间静脉起保护作用，又不致于压迫神经根［3］。

5.2  在椎间管内的神经根结构特点，脊髓外面被软脊膜、蛛网膜及硬脊膜包被。此三层被膜移行于神经根，合成根袖。此时神经根仍在脑脊液中。神经根继续外行，至椎间管外口，根袖被称之为神经根外膜。神经根外膜与椎间管外口周围的结缔组织紧密结合在一起，因而较牢固的将神经根固定于椎间管外口及边缘处，以保护神经根不受干扰［4］。这段神经根的另一特点是纤维胶原含量少，缺乏退让性和伸展性，被膜表面感受器丰富，动脉吻合不稳定及静脉数量少管壁薄等特点，对牵拉和压迫特别敏感［5］。

5.3  腰椎软组织生物力学特性，腰椎部软组织包括韧带、肌肉和神经。

5.3.1  腰椎诸韧带承担腰椎部分张力载荷，棘上韧带和棘间韧带既起到稳定脊柱活动的作用，又能加强脊柱外在的稳定。腰部肌肉则是维持脊柱所必须的动力。神经和肌肉的协调作用产生脊柱的活动。

5.3.2  蠕变是物体在恒定应力作用下，其变形随时间增加而增加的现象。神经力学研究证明，在生理极限内，神经组织能通过其自身的顺应性和承载面积的改变来适应张应力。有人做实验证明［6］，在100g拉力下，神经根袖的位移1cm以下占11.9%，位移在1-2cm占78.6%，而在2cm以上则只有10%。Beel等报告脊神经根的可延长率仅为原长的10%［7］。

5.4  针刀松解术治疗腰突症的机理

5.4.1  由以上精细解剖学和生物力学的分析可以看出，腰椎间盘突出是否出现症状，关键在于突出的间盘是否构成对神经根的挤压，而能否对神经根起到挤压作用则在于神经根的蠕变程度。蠕变的程度大则对神经根不产生挤压，当然也就不会出现临床症状。这可以解释为什么CT等检查有腰椎间盘突出而无临床症状的道理。同时，解剖学又告诉我们，神经根是被固定于椎间管（孔）外口处的，不仅神经根外膜与椎间管外口周围的结缔组织结合，而且有椎间管的纤维分隔与椎间盘和横突间韧带连在一起，这些组织的结合使神经根在椎间管外口处更少有活动性。因此，可以说神经根的活动性是以椎间管外口为枢纽的。当椎间盘突出已产生明显临床症状时，即表示神经根蠕变程度最大也不能缓解突出间盘的挤压。此时，只有解除神经根的受压才能缓解和消除症状。其治疗方法之一便是针刀松解术。当针刀松解了椎间管外口与神经根外膜的固定处后，立刻增加了神经根的蠕变长度，有的可以立即解除椎间盘突出的压迫。同时，神经根的血运马上改善，神经根水肿也会很快消退，做为“神经缺血的叫喊──疼痛”的症状也就会解除，已为众多病人所证实，这是针刀松解术最关键的一步。

5.4.2  针刀松解棘间韧带(和黄韧带)、横突间韧带和横突间肌可以解除椎间韧带的紧张度和劳损所致的挛缩改变。针刀松解脊神经后支的卡压，便消除或减轻了受脊神经后支支配的竖脊肌的痉挛。当做第二次针刀治疗前检查发现，几乎所有病人的第二次同一棘间定点，均差半个椎间的距离；病人自觉轻松，检查腰部肌肉硬、板状态，两侧竖脊肌高低不一状态有缓解或消失。此现象可以说明病变部位的皮肤、肌肉等在整体上的痉挛有明显的缓解或消除，也可以证明这两项松解术，消除了竖脊肌和椎间韧带、肌肉的强大的纵向压力。因此，从总体上（即脊柱上下纵向上）减轻了椎间盘的承载负荷，便可增大原已压缩的椎间距离，对椎管和椎间管都有扩大作用。这便是横向松解、纵向减压的意义。

6、小结

综上所述，本文应用针刀松解椎间管外口、棘间韧带、横突间韧带及脊神经后支卡压的方法，从总体和局部进行脊柱减压和增加神经根的蠕变率，有效地缓解和解除了突出间盘对神经根的挤压，使病变组织恢复生物力学平衡状态。这样，受累神经根的血循环、神经根周围的理化环境将迅速改善，神经根水肿消退，致痛物质锐减等，从而消除了症状和体征，达到了治疗目的。这也可以较圆满的解释为什么病人痊愈而做CT扫描腰间盘却与术前一样突出的道理。这便是针刀松解术治疗腰椎间盘突出症的机理，是腰突症治疗学上的一大突破。

手术疗法切除间盘是一种公认的治疗腰突症的有效方法，除直观并直接切除突出的间盘等特点外，也存在一些不容忽视的难以克服的缺陷，如损伤性较大，可造成关节不稳，骨缺损部分可与周围组织粘连而使疗效不持久或疗效不佳等，但手术疗法仍不失为腰突症的有效方法，只是应严格选择适应症。而针刀松解术则具有简便易行、施术快捷、安全可靠、疗效确切等优点，更无切口及疤痕粘连之虞，这是手术疗法无法比拟的。事实证明，手术切除间盘与针刀松解术治疗腰突症，虽然施术部位和方法有所不同，但都可以取得较好疗效，可以说是殊途同归。作者认为，只要刻苦钻研，真正掌握针刀技术，针刀松解术是治疗腰突症的一个好方法，值得推广应用。

参考文献

［1］、［7］周跃等，脊神经根和脊神经节的解剖与损伤，颈腰腿痛杂志，1998，19（4）：311

［2］、杨克勤等主编，脊柱疾患的临床与研究，人民卫生出版社，1995版，628

［3］、［4］、［6］岳伟寿主编，腰椎间盘突出症的非手术治疗，山东科技出版社，98，1

［5］、宗立本等，神经根在牵拉作用时的位移变化及临床意义，腰腿痛杂志，1998，19（4）：252