微创针刀治疗类风湿性关节炎挛缩关节的探讨

作者：陈克银

在类风湿性关节炎（RA）患者中，因关节疼痛长期制动，待风湿活动得到控制、关节疼痛减轻时，相当部分病人出现关节挛缩而丧失关节功能。而开放性手术松解挛缩关节，创伤大、后遗症多，很难为患者所接受。近3年来我们借鉴开放性手术的经验，采用微创针刀治疗该型RA患者取得了满意疗效。

1 临床资料

1.1 病例选择 本组病例全为女性，年龄在38～55岁之间，均符合RA诊断标准，风湿活动基本停止、关节疼痛减轻、关节破坏不严重，为一般情况较好的关节挛缩患者。施术关节共48个，以髋、膝、踝关节等为主，关节仍有30°以上的活动功能，关节畸形在20°～40°之间。

1.2 治疗方法 充分松解屈曲侧肌腱及其附着点，切开屈曲侧的关节囊。采用各型汉章针刀、弯月针刀、微型开口器等。根据不同的施术部位，选择不同的体位和进针点，常规消毒铺巾，采用朱氏 ［1］ 进针法进针:（1）髋关节挛缩:用针刀将阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌前部自髂骨翼之起点处分别作切开剥离，顺肌纤维方向将股直肌作纵行疏通剥离，必要时可切断部分股直肌。调整进针位置后，用微型开口器配合弯月针刀切割开髋关节囊前部即可得到松解。（2）膝关节屈曲挛缩畸形:将肌，腓肠肌内、外侧头及股二头肌、半腱肌、半膜肌、充分剥离松解和髂胫束部分切断即可。若膝关节仍不能伸直，再松解或切开后关节囊。（3）踝关节跖屈挛缩:作跟腱松解和后关节囊切开即可得到矫正。

1.3 疗效标准 痊愈:关节活动功能基本正常。显效:关节活动功能改善。无效:关节活动功能无改善。

2 结果

48个关节中，临床痊愈28个关节，占58.3%，显效20个关节，占41.7%，无效0个关节。治疗次数，最少2次，最多6次。

3 讨论

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的，病因未明的，尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。确切的病因至今未明。当致病抗原侵入关节之后，在RA易感者可引发滑膜关节炎及关节外一系列病变。滑膜关节炎是RA最重要的病变。即使RA得到控制，关节疼痛减轻时，相当一部分病人却因长期的关节制动等而发生关节挛缩 ［2，3］ 。

针刀治疗RA关节挛缩有良好效果。针刀能起到对退变、变性、粘连、钙化、挛缩的软组织充分剥离、松解、疏通阻滞、流畅气血等作用。外平衡重新建立，关节功能得到恢复。

针刀治疗是在一种“盲视”下的操作，要求术者对施术部位的解剖结构有充分的了解，操作需十分的精细和小心。术前应进行讨论，设计科学可行的手术入路，制定严格的手术方案和术后应急处理措施。根据关节的大小、手术部位的深度、疼痛的敏感度、血液供应的丰富程度和可能的出血程度，可以采取适当的止痛、止血等措施，确保手术安全有效。

松解剥离面积较大的关节时，手术需分多次进行。术后尽早采取持续被动关节活动（Continuous PassiveMotion，CPM）。

 施行膝关节屈曲挛缩畸形松解剥离术时，术中绝不能损伤窝内之坐骨神经及动静脉。若这些神经、血管紧张而影响关节伸直，可以术后通过牵引术解决 ［4］ 。

施行踝关节跖屈挛缩松解剥离术时，术后应用长腿石膏固定于微屈膝及充分背伸踝关节之位置，3周后拆石膏开始练习踝关节活动。

我们还观察到，施行了较大面积松解剥离术的关节，数月后剥离处再生、修复，这时的关节功能跟松解剥离初期相比，并无明显变化。即未见到术后的组织修复对关节的功能活动产生影响。

微创针刀治疗RA之挛缩关节，与开放性手术相比，具有创伤小、疗效好、疗程短、痛苦小，易为患者所接受等优点，值得大力推广。

参考文献

1 朱汉章.针刀疗法.北京:中国中医药出版社，1994，2.

2 孟济民.风湿病临床指南.北京:中国医药科技出版社，1996，12.

3 蒋明.风湿病学.北京:科学出版社，1995，1990-1999.

4 过邦甫.临床骨科康复学.重庆:重庆出版社，1992，287.