顾雪忠
( 上海海淞医院小针刀疗法专科 200011 上海 )
【摘 要】目的:观察针刀在腰腿痛治疗中的作用,并与外科开放性手术相比较,从而研究针刀在腰腿痛治疗中的应用。方法:运用针刀进行软组织松解术,治疗腰腿痛750例,外科开放性手术治疗腰椎间盘突出症1000例。结果:在600例软组织损伤性腰腿痛中,针刀治疗的治愈率为82.5%,总有效率95%;腰椎间盘突出症的针刀治疗治愈率70%,总有效率98%;腰椎间盘突出症外科手术的治愈率为80%,总有效率为97%。结论:针刀在腰腿痛的治疗中取得了极佳的疗效,且简、便、验、廉,值得大力推广。同时,提出腰腿痛按病损部位进行分类的新方法,便于在临床工作中掌握使用。
【关键词】针刀;腰腿痛
1. 腰腿痛的分类
根据本人的临床实践,提出一个按软组织病损的不同部位进行分类的方法:
第一类:腰3横突综合征。有时包括腰2腰4横突等。
第二类:下腰痛。主要指腰4、腰5、骶1相应部位的软组织损伤。
第三类:腰椎间盘突出症。(以腰4、5,腰5骶1为主)
第四类:其它。包括腰椎管狭窄、滑脱、臀腿部软组织损伤、结核,肿瘤等。
2. 临床资料
2.1针刀组统计:2005年750例运用针刀治疗的腰腿痛病人,其中300例腰3横突综合征;300例下腰痛;150例腰椎间盘突出症(按开放性手术适应症标准选择)。
2.2 手术组统计:自1996年~2005年,十年中共参与1000例腰椎间盘突出症开放性手术治疗。
3. 方法
3.1针刀治疗:
3.1.1腰3横突综合征:先按临床症状做出初步判断,再结合压痛点、硬结条索等体征,损伤部位主要在腰3横突尖部、背面及腹部,有时可出现腰2及腰4横突部损伤,分别行针刀松解,不用局封,疗效更佳。有相应臀腿痛麻者,行椎间孔外口松解及臀腿部软组织松解。
3.1.2下腰痛的治疗:先根据临床症状及叩击痛判断病变范围,一般在腰4横突、关节囊、骶棘肌处,腰5骶1关节囊、肌肉、筋膜等处,行针刀松解术,不用局封,疗效更佳。有相应臀腿痛麻者,行椎间孔外口治疗。
3.1.3 腰椎间盘突出症的治疗:第一次行同侧腰4、5横突、关节囊松解;第二次行腰4、腰5神经根外口纤维隔松解,部分患者行同侧腰5骶1神经根内口松解。部分要行对侧的横突、关节囊及外口纤维隔松解。结合手法整复。
3.2 开放性手术治疗:
腰椎间盘突出症的治疗:全椎板,半椎板、后路镜微创手术、椎间盘置换手术等。目的皆在于摘除髓核,松解被压迫的神经根。
4. 结果
4.1 针刀治疗:
4.1.1 腰3横突综合征:300例 治愈240例,治愈率为80%;总有效285例,总有效率为95%
4.1.2 下腰痛:300例 治愈255例,治愈率为85%;
总有效285例,总有效率为95%
4.1.3 腰椎间盘突出症:150例 治愈105例,治愈率为70%;总有效147例,总有效率为98%
4.2 开放性手术治疗:
腰椎间盘突出症:1000例 治愈800例,治愈率为80%;总有效970例,总有效率为97%
5. 结论
针刀在腰腿痛的治疗中取得了极佳的治疗效果,值得大力推广。本人提出的按病损部位不同而进行分类的新方法,便于在临床工作中掌握应用。腰突症病人在进行开放性手术前,应进行正规的针刀微创治疗。
6. 讨论
针刀在慢性软组织损伤性腰腿痛的治疗中取得了很好的疗效,尤其在腰3横突综合征及下腰痛的治疗中更是取得了突出的成果,打破了以往“病人腰痛,医生头痛,腰肌劳损无法治愈”的观念。
在对真性腰椎间盘突出症的治疗中,针刀疗法取得了与开放性手术较为接近的治疗效果。并对此提出新的假设。作者认为:以腰4、5椎间盘突出症为例,在后外侧型腰椎间盘突出时,被压迫的是腰4神经根,被卡压的部位是在腰4、5椎间孔外口的纤维骨性管处。腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊中穿出,不易被突出的腰4、5椎间盘压迫。当腰4、5椎间盘偏中央型突出时,有时会压迫到腰5神经根,同时会压迫到硬膜囊及马尾神经根。腰5骶1椎间盘突出症时,同理。
对此假设的证明:
6.1第一是对椎间孔外口处的纤维隔的解剖观察[1][2],神经根于此出口时,上4/5被纤维隔阻挡,下1/5与下位椎弓上缘形成骨性纤维管道,容纳同序数的神经根出入,当后外侧型椎间盘突出时,于此处前后夹击,造成神经根被卡压。且在CT、MRI上不易被发现。
6.2 在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中,通过打开椎板后入路手术时(以腰4、5后外侧椎间盘突出为例),发现下位的腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊穿出,不易被突出的椎间盘卡压,术中腰5神经根也极易被牵拉开,且无明显的充血、水肿现象,进行摘除髓核的操作。只有中央型突出时,下位序数的腰5神经根才可能被压迫,同时发现硬膜及马尾神经被压迫。
6.3 在腰4、5椎间盘后外侧型突出的病例中,腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处与硬膜囊分离[3],呈锐角下行,若被压迫时,很难解释为何只压迫腰5神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫,以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰4神经根的假设则可以轻易解释,椎间盘与纤维隔前后夹击,卡压了通行于椎间孔外口的腰4神经根,而出现典型的单纯的根性症状。
6.4 针刀在腰椎间盘突出症的治疗中,单纯的椎间孔外口松解1~3次,治愈率达60%,加上横突、
关节囊等部位的松解,加相应手法治疗后,治愈率提高到70%,有效率98%。
6.5 针刀在松解腰4神经根外口处的纤维隔时,刺激到了腰4神经根,出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后,再做椎间孔外口针刀松解术,则不容易出现此现象,因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退,痛阈已大大提高了。
6.6 部分偏中央型的患者,单纯的外口松解术疗效并不理想,必须结合椎间孔内口松解,手法复位,骶管扩张,三维牵引等手段,才能达到较满意的治疗效果。因此,临床上会出现此种现象:有的患者用针刀行椎间孔外口松解术,只需1~2次,症状消失,但还有部分患者仍留有部分症状,必然结合其他办法。
6.7 腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时,当液体量达到30ml以上时,会出现同侧的下肢症状加重,健侧不出现,而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术,则一般不会再出现患侧症状加重现象。
6.8 腰椎间盘突出症急性发作者,用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳,慢性病程者总体疗效会差一些。
6.9 针刀术后,结合手法,进一步松开纤维隔,调整椎间关节,使椎间孔的位置恢复正常,神经根通行的骨纤维管道恢复正常,增加疗效。
6.10 针刀椎间孔外口松解时,患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根,疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解。
腰椎间盘突出症的开放手术和针刀松解术,具有相同的治疗目的,都是在松解被卡压的神经根,开放性手术是从神经根前面进入,摘除髓核,进行松解。针刀则是松解纤维隔,对神经根后面的卡压进行松解;或从内口入路,将神经根从突出髓核的高张力处剥离开。两者都达到了相同的目的,但针刀治疗的创伤更小,更方便,更经济,应大力推广。
[参考资料]
[1] 邵福元主编的《颈肩腰腿痛应用解剖学》第354页。
[2] 周中焕《腰椎间盘突出症致神经根受压与纤维隔病变关系的研究》、《腰突症致纤维隔病变的机理探讨》。
[3] 邵福元主编的《颈肩腰腿痛应用解剖学》第355页。
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