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韩来双 周继伟
（ 大连医科大学附属第一医院三部 116600 辽宁 ）
【摘 要】 目的:介绍在弄请楚弹响拇指的腱鞘、肌腱、籽骨等的精细解剖和动态解剖基础上,使用定点画线法针刀松解腱鞘，安全可靠。结果:86例病人,均为一次完成松解,未发生副损伤，无一例复发。结论:在安全线上进针刀,做到眼、手、耳密切配合,一次针刀松解便可成功，此法可替代外科手术松解，值得推广。
【关键词】弹响拇指；针刀；精细解剖；安全线
扳机拇指即拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎，又称“弹响指”。是常见病、多发病。多发于45岁左右的女性。少有先天性病例。我们从1996年至2006年用小针刀治疗扳机拇指数百例,随访到86例，全部一次成功。下面介绍一下我们设计的方法和体会。
1．临床资料
1.1 一般资料 本组病例病程为2个月～12个月，女性80例，男性6例，年龄21岁～63岁，病因多为手部反复摩檫，机械刺激，重复操劳者。如：弹键工作、家务、缝纫、誊写等。
1.2 拇长屈肌腱的解剖
拇长屈肌腱是单羽肌，起于桡骨中段前面和桡尺骨之间的骨间膜，止于拇指末节指骨基底部的掌侧。在前臂远端完全为白色腱性组织，在腕部穿行于腕横韧带下,位于腕管的桡侧最深层。
在腕、掌、指部的肌腱有腱鞘包绕，紧贴腱表面有滑膜,利于肌腱屈伸时滑动。
该腱无蚓状肌附着,一旦断裂可回缩至腕部，第一掌骨头掌面有两个直径为0.5cm大的球形籽骨。
两籽骨之间距离也约为0.5cm,此处拇长屈肌腱直径约为0.4cm。肌腱的两侧均有指固有动脉和静脉,血管掌侧有两条指固有神经。
1.3 病理
拇长屈肌腱行走在两籽骨与腱鞘所形成的狭窄的通道上,这是该病发生的病理解剖基础。 其次，由于手的功能姿势和运动使在这个部位的肌腱方向发生改变,纤维鞘管起着滑车的作用,磨檫力最强。当反复特殊活动后,早期腱鞘发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症。晚期发生结缔组织增生,肌腱变粗,腱鞘肥厚,以至腱鞘由正常的0.1cm增厚到0.3cm, 腱鞘内压力增加,手指活动时疼痛,有弹响,严重时发生绞锁。临床观察此段病变的腱鞘约0.7cm长。
1.4 临床表现及诊断
一般起病缓慢,少有发生于急性损伤。开始掌指关节掌面酸痛,并逐渐加重,产生摩檫音,再发展出现弹响,严重者拇指末节绞锁在伸直位或屈曲位，指间关节失去了伸屈功能。检查时掌指关节掌面可触到硬结,压痛明显,根据病史和检查很容易诊断。
2．治疗
2.1 局部封闭疗法 狭窄性腱鞘炎多数对类固醇类药物反应良好，发病在6周以内的患者，70%病例可用局部封闭疗法得到治愈。效果不好的再做针刀松解。
2.2 针刀松解方法
2.2.1画安全线定进针点: 令患者主动屈曲指间关节,便可摸到呈弓弦状绷起的肌腱,在距掌指横纹以远1cm处,用记号笔在肌腱中心线上画一点;同样主动屈曲掌指关节时,在掌指横纹近侧1cm处再画一点，两点连线即为肌腱中心线,也称进针刀安全线，线长2cm。再在安全线上距掌指横纹0.25cm画上远近两个进刀点,此两点相距0.5cm。不可在掌指关节横纹上进针刀。(参考图6:美 P177)
2.2.2松解腱鞘
常规消毒皮肤至腕上6cm,铺巾,1%利多卡因局麻，术者戴无菌手套,一手将患指伸直,另一手用4号针刀分别在两进针点垂直进针刀,在安全线上纵向一刀挨一刀排切硬结及增厚的腱鞘,此时可听到“嗑嚓” “嗑嚓”的声音,若不彻底,可重复排切,当切透腱鞘时有突破感,在到达肌腱表面时“嗑嚓” “嗑嚓”声音消失。注意不要 伤及深处肌腱。再检查患者拇指屈伸自如,弹响消失,触摸硬结也不复存在,即为手术成功。术后消毒皮肤,创可贴包扎即可。
安全线全长2cm
0.25cm 0.25cm
掌指 横纹
2.2.3消炎与制动
为避免感染,术前3小时口服不过敏的抗炎药一次,术后连续服用三天。为预防粘连,从术后第一天起,每天做一次拇指屈伸活动。术后三天去除创可贴,逐渐活动。
3．结果
得到随访的86例病人,均一次成功,无负损伤，无感染,无复发,取得与外科切开松解术相同的效果,而且简单、方便、又经济,深受患者的好评。
4．讨论
4.1 我们自行设计的定点画线针刀排切松解法,基本可以取代外科切开松解术。针刀松解必竟是盲视手术,有切断肌腱和损伤神经的风险，为避免盲视下造成副损伤,十年前,我们在6例外科切开松解的同时,探测了扳机拇指的腱鞘,肌腱,关节和籽骨等的精细解剖关系,并在手术中肉眼直视下用针刀切割腱鞘,体会手感,听其切割声,从中得出解剖数据及制定画线听声松解法。在针刀松解中一定做到眼、手、耳的准确协调。眼睛始终瞄准中心线,针刀不可偏离中心线；手要掌握好进针深度、力度，体会切开腱鞘的突破感;与此同时耳要听清切割腱鞘的声音，达到彻底松解,一次成功,不再复发。
4.2 实践证明,针刀在安全线上排切不会切断肌腱; 即使不慎刺透肌腱,只要不破坏肌腱的连续性,日后就不会影响手指的功能。此点已在外科手术松解中得到证实。当然不提倡这种过分操作。.在中心线上操作也不易损伤血管和指固有神经。
4.3 画线听声法也适用于其它手指的狭窄性腱鞘炎。婴幼儿的先天性扳机指,在生后6个月内常可自愈,如果发生绞锁对拇指发育不利。要在适当的麻醉下,应用定点画线针刀松解法, 也是可行的。
4.4由结缔组织疾病引起的狭窄性腱鞘炎,不在本文内统计.
[参考文献]
[1] S.TERRYCANALE. CAMPBELL’S Operative Orthopaedics. 1998
[2]朱汉章.《针刀医学原理》. 2002年4月
[3]王澍寰、韦加宁、常万坤等.《手外科学》.2000年10月
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