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木荣华1 全晓彬1 张纯武2
( 1. 温州医学院附属第三医院 2. 温州医学院附属第一医院 瑞安 325200 )
【摘 要】 目的：观察用中西医结合的方法综合治疗冻结肩的临床疗效。方法：对150例符合诊断标准的冻结肩患者分二组，治疗组90例采用针刀松解，手法推拿配合关节腔内注射玻璃酸钠，中药内服，综合治疗；对照组60单纯应用针刀松解治疗，比较二者的临床疗效。结果：1个疗程后，90例治疗组中，优60例，占66.67%；良23例，占25.55%；优良率为92.22%，与对照组比较差异有极显著性意义（P﹤0.01）。结论：冻结肩是一种关节内外的粘连病变，是一种机体内外失衡的整体疾病，证属“本虚标实”，所以治疗宜中西医结合，标本兼治。
【关健词】冻结肩；中西医结合；临床研究
肩关节周围炎又称“五十肩”，“漏肩风”，“冻结肩”等，早期治疗简单，但中，后期症状重，关节粘连，功能受限，似受冻后僵硬的特点而称之为冻结肩【1】。自2002～2004年我们采用中西医结合的方法：针刀松解，手法推拿配合关节腔内注射玻璃酸钠，中药内服，综合治疗肩关节周围炎冻结粘连期90例，取得了较好的效果，并设对照组比较其疗效，现介绍如下。
1. 临床资料
1.1诊断标准 参照肩周炎功能评定方案【2】选择冻结肩患者。肩关节疼痛持续，关节活动受限，呈冻结肩征：两臂侧平举时，患肩耸起，患肩稍向前，与额状面呈小锐角，肩外展时，肩胛骨随肱骨联动，失去正常的比例。经X摄片等检查排除其它疾患。
1.2 一般资料 排除高血压，糖尿病，严重心脑系统疾病等，选择门诊符合诊断标准病例150例，按就诊顺序以3：2的比例分组。150例中神疲乏力，畏寒恶风，形体消瘦者115例；舌质淡，边有瘀点，脉沉细弦者106例，符合中医气血亏虚，阳气受损，虚中夹实之证。观察组90例，其中女 57例，男 33例；年龄43～68岁，平均50±8岁；病程3月～24月，平均7月。对照组60例，女38例，男22例；年龄45～67岁，平均49±7岁；病程3月～22月，平均8月。两组性别，年龄分布，中医证型及病程等差异无显著性意义（P>0.05）。
2. 治疗方法
2.1 治疗组的治疗
2.1.1针刀治疗 冻结肩的压痛点大多为喙突，结节间沟，肩胛冈外下缘等处，针刀治疗每次取1～2点做好标记。患者取坐位，裸露患肩，屈肘90，前臂自然放在治疗台上，常规消毒，铺巾，局部麻醉。喙突、结节间沟处用朱氏1型4号针刀直刺皮肤达骨面，做疏通剥离，有硬结，条索状物应切开，肩胛冈外下缘点，不宜进针太深应紧贴骨面，遇有硬结或发紧处应切开剥离。针刀术后创口无菌纱布敷盖，每周1次，3次为1疗程。
2.1.2手法治疗 针刀术后休息分钟行手法治疗。①肩部放松法：医者用鱼际滚患肩前缘，外缘多处，放松肩部肌肉约5min。②活动关节法：患者坐位，医者用一手紧贴患者肩胛骨，另手向后按压患肩的肱骨头，使肩盂和肱骨头做相对于矢状面上的活动；接着握住患者上臂，向上推和向下拉动，使肩盂和肱骨头相对于冠状面上活动；再拉患肩的上臂向外牵拉揉动，分离盂肱关节面，使肩盂和肱骨头做相对于水平面上的活动。各个方向活动各行三次。③被动旋转法：医者握住患者肩关节处，另一手握住患者肘关节处，使患肢前臂内收，将患肩及上肢前屈上举及外展上举180°，使患肩及上肢旋转360°，由轻到重松解关节腔粘连，在旋转时有时可听到“咔嚓”声。上述手法每周行1次，3次为1疗程。
2.1.3 玻璃酸钠注射 手法松解后，患肩局部皮肤消毒，取肩峰下凹陷点用7号针头进入关节腔，注入玻璃酸钠针2ml（山东正大福瑞达，施沛特），若痛甚夜不成眠，可注入确炎舒松A针10mg，每周1次，3次为1疗程。
2.1.4 中药治疗 自拟肩痛方：生芪、丹参、白芍、续断、狗脊各20g，桂枝、桑枝、当归、大枣各10g，细辛、甘草各5 g，老年久病虚弱者生芪用至30 g，关节剧痛者加升麻10g，蜈蚣1条，经脉阻滞如针刺者加赤芍20 g，炮山甲10 g，而局部冷痛加剧者加制川乌、制草乌各10 g，病久肌肉萎缩者加枸杞、骨碎补各10 g, 有湿热者，去当归、细辛、桂枝，加黄芩10g。每日1剂，服用3周。
2.2 对照组的治疗
对照组单纯应用针刀松解治疗，操作同治疗组，但不配合手法松解、注射玻璃酸钠和口服中药，每周1次，3次为1疗程。
3. 治疗结果
3.1 疗效评定 参照国家中医药管理局发布之《中医病证诊断疗效标准》中“肩周炎”的疗效评定标准制定：优：肩部疼痛消失，肩关节功能恢复正常范围；良：肩部疼痛显著减轻，肩关节活动功能接近正常；好转：肩部疼痛减轻，活动功能有改善；无效：治疗后肩部疼痛和活动功能无改善。
3.2 结果 两组患者治疗一个疗程后，结果如下表。90例治疗组中，优60例，占66.67%；良23例，占25.55%；好转7例，无效0例。优良率为92.22%，与对照组比较差异有极显著性意义（P﹤0.01）（统计学处理X2检验）
表1 治疗组和对照组疗效比较 例（%）
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组别 |
n |
优 |
良 |
好转 |
无效 |
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治疗组 |
90 |
60（66.67） |
23（25.55） |
7（7.78） |
0（0） |
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对照组 |
60 |
24（40.00） |
15（25.00） |
19（31.67） |
2（3.63） |
优良率（优+良）两组比较，P＜0.01
4. 讨论
肩关节周围炎是一种以关节内外粘连，活动时疼痛，功能受限为特点的常见疾病。肩周炎冻结粘连期，关节囊和关节周围出现广泛的软组织纤维性粘连增厚、韧带挛缩硬化等病理改变，主要累及肩肱关节，肩关节各方向的主动和被动活动。肩周与关节运动有关的肌肉起止点、肩部滑囊及韧带等处无菌性炎症和粘连较重，针刀治疗能在患处松解粘连的组织，松解韧带挛缩硬化，疏通筋脉，针刀在局部造成有限的损伤，促使病变组织达到“通则不痛”之目的。针刀术后行手法治疗有事半功倍的作用。肩关节运动时，肱骨头与肩盂
发生相对运动，臂前屈，肱骨头相对于肩盂后移；臂后伸，肱骨头相对于肩盂前移；臂外展，肱骨头相对于肩盂下沉[3]，生物力学研究表明，关节面的微小活动，能引起较大幅度的骨关节活动，所以笔者在手法治疗中采用活动关节法，让肩关节做非生理性的肩盂与肱骨头相对活动，有利于肩的前屈、后伸和外展。最后行被动旋转法能更好能松解粘连，起摧枯拉朽之作用[4]，所以推拿手法在冻结肩的治疗中占重要的地位。针刀，手法松解后肩关节腔内注射玻璃酸钠能够有效抑制炎性渗出，润滑关节，从而减轻松解术后肩关节充血，肿胀疼痛，防止粘连再生[5]。玻璃酸钠还对滑膜下的疼痛感受器和炎症介质的扩散起抑制作用，能缓解局部疼痛[6]，对于痛甚夜不成眠者，注射确炎舒松A也是这个原理。
冻结肩中医证属气血亏虚，阳气受损，虚中夹实。肝肾不足，脉络空虚，为其本；感受风，寒，湿邪，或因病久入络成瘀，为其标。故在治疗上应强调“泻”与“补”的关系，针刀松解，被动手法对解除粘连有帮助，但终究属于“泻”，加重了病人阳气的亏损，故需要中药调理，宜用“肩痛汤”。方中川断、狗脊补肝肾，强筋骨；黄芪桂枝五物温经散寒，养血通脉；桑枝、细辛引经通络，散寒止痛；当归、丹参活血祛瘀。全方补益肝肾，培其虚；温经散寒，止其痛。
冻结肩是一种关节内外的粘连病变，是一种机体内外失衡，整体的疾病，证属“本虚标实”，所以治疗宜中西医结合，标本兼治。从表1得知，针刀松解肩周韧带粘连配合关节被动活动手法、玻璃酸钠腔内注射，加上中医调理，疗效更佳。
[参考文献]
[1] 尚天裕，董福慧. 实用中西医结合骨伤科学. 北京：北京医科大学，中国协和大学联合出版社，1997. 337.
[2] 周秉文. 颈肩痛. 北京：人民卫生出版社，1998. 290～293.
[3] 程滨滨．肩周炎关节功能分级与AKA疗效[J]．中国康复医学杂志，1997，3(12)：1．
[4] 张纯武，木荣华．针刀松解合中药内服治疗肩关节周围炎的疗效分析．浙江中医学院学报，2005
[5] 凌沛学. 玻璃酸钠及其在外科中的应用. 北京：中国医药科技出版社，2003. 236～241.
[6] Nonaka T，Kikuchi H，Ikeda T，et al．Hyaluronic acid inhibits the expression of u-PA，PAI-1，and u-PAR inhuman synovial fibroblasts and rheumatoid arthritis [J]．Rheumatol，2000，27(4)：997～1004．
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