既往围手术期应用β受体阻滞剂的顾虑
20多年前,麻醉科医师在围手术期使用β受体阻滞剂的顾虑在于:①β受体阻滞剂对心脏有负性肌力、负性频率和负性传导作用;②β受体阻滞剂与麻醉药有协同作用,可能导致术中血流动力学不稳定;③心脏手术中使用β受体阻滞剂可能影响心脏的复跳和心功能,并有可能使患者的心脏在复苏后出现传导阻滞;④在非心脏手术中应用该类药物可能会增加心脏不良事件;⑤黄种人对β受体阻滞剂的敏感性可能高于白种人(有报道指出,黄种人的有效血药浓度比白种人低20%);⑥麻醉和重症监护室(ICU)的医师缺乏应用经验,担心β受体阻滞剂会成为“打手”。
在那个年代,我们可在围手术期应用的β受体阻滞剂只有普萘洛尔(5 毫克/支),该药可全面阻滞β受体(β1+β2),无心脏选择性且药效强、半衰期长、副作用大,静脉注射时剂量不易掌握,因而被医师视为“打手”。
新型β受体阻滞剂及其分类
90年代初,β1受体阻滞剂艾司洛尔逐渐取代了普萘洛尔针剂,其有心脏选择性,半衰期短(10 min),因而安全性较好,可用于慢性心衰患者,从而成为围手术期治疗心动过速的“主打”药物。但艾司洛尔的作用时间过短,需不断追加或用输液泵输注药物。90年代后期,β1受体阻滞剂的种类有了较大发展,美托洛尔、阿替洛尔和索他洛尔等药物陆续被用于临床,且作用时间均较艾司洛尔长,这些药逐渐成为心衰和缺血性心脏病患者围手术期预防和治疗心动过速的保护性药物。
除按作用的受体分类外,这些β受体阻滞剂有新的分类方式:
经肝脏代谢 此类药物的代表是普萘洛尔和美托洛尔。它们几乎完全由小肠吸收,由于其亲脂性,高浓度下易进入中枢神经系统,从而导致相关不良反应。这类药的生物利用度变化大,血浆半衰期短。
经肾脏以原型排泄 此类药物的代表是阿替洛尔和索他洛尔。他们经肠道吸收不完全,由于其亲水性,不易进入中枢神经系统,故不会导致相关不良反应。此类药物生物利用度变化不大,血浆半衰期长。
酯酶代谢 此类药物的代表是艾司洛尔,由于它可被血和肝脏中的脂酶迅速代谢,半衰期仅10 min,故又被称作超短效β1受体阻滞剂,术中使用机动性大。
目前,围手术期常用的β1受体阻滞剂有美托洛尔和阿替洛尔,前者既有口服缓释片剂,又有注射针剂,而阿替洛尔只有口服剂型而没有注射针剂。β1受体阻滞剂有心脏选择性,但这种选择性是相对的,大剂量应用时仍会同时阻滞β1和β2受体。
重新认识β受体阻滞剂在围手术期的作用
在2001年举行的第23届欧洲心脏病年会上,多数学者认为,应将既往被视作慢性心衰患者禁用药物的β受体阻滞剂作为这类患者的常规治疗用药,因为它可降低心肌能耗,让“疲惫”的心脏得到适当休息,并通过逆向心室重塑,调节心脏收缩和舒张过程,从而改善心脏舒缩功能。β受体阻滞剂还可被用于治疗原发性高血压和动脉粥样硬化。由于β受体阻滞剂对离子通道有多重作用(减少钠、钙内流和钾外流),因此具有“以一当三”的抗心律失常作用。β受体阻滞剂还可用于有心衰症状和射血分数降低(<35%)的患者,以及近期或曾经发生过心梗的患者,因而使用范围可进一步扩大到围手术期。在不良反应方面,尚无科学证据证明,它会加重患者的跛行、抑郁、低血糖、性功能障碍或损害神经-肌肉的传导等。
β受体阻滞剂在围手术期的应用
约2%~5%接受非心脏手术的患者会发生致命性心脏不良事件,死亡率达60%。β受体阻滞剂治疗可降低手术患者发生心脏不良事件的危险,并降低他们的围手术期死亡率。Schouten等对纳入1077例手术患者的15篇文献进行荟萃分析的结果表明,β受体阻滞剂可降低心肌缺血(65%)、心肌梗死(56%)和心源性死亡(67%)的发生率,从而显著减少心脏不良事件的发生。Lama用循证医学方法评估全身和经眼使用β受体阻滞剂的不良反应,结果并非如既往报告的那样严重和多见。因此,除那些有潜在心、肺禁忌证的患者外,多数患者完全可以使用β受体阻滞剂,但医师在用药之前应当详细询问病史,并在使用过程中监测患者的血压和心率(律)。具体用药方法如下:
术前用药 接受冠脉搭桥的患者术前1 h可口服美托洛尔23.5~47.5 mg或阿替洛尔6.25~12.5 mg。如合并不稳定型心绞痛,还可加服地尔硫 15 mg,以降低心脏的应激性。
气管内插管或拔管 行气管内插管或拔管时患者易出现心血管反应,从而出现心动过速和高血压,因此在插、拔管前可静注艾司洛尔1~2 mg/kg,对合并高血压者可加用尼卡地平0.5~1 mg,以抑制交感神经的过度兴奋。
术中控制室上性心动过速 对术中发生室上性心动过速或快速房颤的患者,可静注美托洛尔1~2 mg(负荷量为15 mg)。
术中控制性降压 当使用硝普钠或尼卡地平控制性降压时,往往诱发心动过速而影响降压效果,此时可使用美托洛尔1~2 mg,使心率降至70~80次/分,这种治疗还可协同增强降压的效果。
预防复发性室颤 心室纤颤可因交感神经的过度兴奋(或交感风暴)而变得顽固,为防止除颤后室颤的复发,可静注美托洛尔2~5 mg,以阻断心肌上的β2受体,防止因心肌缺血诱发的室颤。
解除法乐四联症患儿的缺氧发作 出现紫绀的法乐四联症患儿在哭闹挣扎时缺氧情况会急剧加重,这会导致其右室流出道痉挛,这种情况下仅吸氧不能改善患儿缺氧,可试用美托洛尔0.5~1 mg,以解除右室流出道痉挛,增加肺血流量并促进血红蛋白氧合。
β受体阻滞剂的禁忌证有急性失代偿性心力衰竭、伴出血或休克的心动过速、严重的心动过缓或房室传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病。其使用注意事项包括:①从小剂量开始,逐渐加至目标剂量。②使用过程中注意监测血压,保持血流动力学稳定。③对快速房颤患者可先用洋地黄类药物(如毛花苷C 0.2~0.4 mg),再加用β受体阻滞剂(如美托洛尔2~3 mg)。④如遇严重心动过缓,可用阿托品或异丙肾上腺素对抗,必要时可安置人工心脏起搏器。
总之,只要适应证和用药剂量掌握得当,对麻醉科医师而言,β受体阻滞剂不是围手术期的“打手”,而是“帮手”。其不仅可用作术前用药,还可用于控制患者术中的心率和血压,因此它是围手术期麻醉科医师和ICU医师应常备的急救药品。
