张澍田,主任医师、教授、博士生导师,现任首都医科大学附属北京友谊医院副院长、北京市消化疾病中心主任、中华医学会消化内镜分会常委、《中华消化内镜杂志》、《中国医刊》等杂志编委、国际著名杂志J Gastroenterol Hapatol特约审稿人等。侧重于消化内镜介入(微创)诊断与治疗,如早期癌内镜下切除,晚期癌支架置入,肝硬化出血的结扎和硬化、溃疡病出血内镜下止血,胆结石内镜下取石,胰腺炎内镜治疗等。曾荣获北京市科技新星、北京市“五四奖章”等称号。
在过去的1年中,国内外消化内镜的诊断、治疗方面有了较快发展,出现了一些新技术、新疗法,在总结以前经验的基础上,达成了一些新的共识及操作规范。本文就消化内镜的重要研究进展进行综述。
一、国内消化内镜进展
上海第二医科大学附属瑞金医院冯波等应用腹腔镜全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉(FAP)病伴癌变,共对3例病人进行了全结直肠切除手术,术后无严重并发症,分别随访25、15、10个月,无复发。该研究提示,腹腔镜下可进行FAP结直肠切除治疗,为该病的治疗提供了一条新途径,但其安全性、有效性尚需进一步评价。
肝内胆管结石治疗非常困难,黑龙江省医院消化病医院任旭等应用经皮胆管镜结合液电碎石治疗65例肝内胆管结石以及内镜治疗不成功或不能行内镜治疗的胆总管结石病人,效果较好。结石清除率98.5%,胆道感染率16.9%,死亡率1.5%。
南京大学医学院附属鼓楼医院李运红等比较胶囊内镜与传统小肠检查方法对不明原因消化道出血的诊断价值。研究表明,胶囊内镜检查对于不明原因消化道出血具有较高的检出率和诊断率,明显优于传统检查方法。此外,上海第二医科大学附属仁济医院戈之铮等研究胶囊内镜在小肠克罗恩病诊断中的应用价值。研究者认为,胶囊内镜对经传统方法未能检出的疑似小肠克罗恩病具有较高的检出率,尤其是对疾病早期和轻型患者的诊断具有明显优越性。
去年,中华医学会消化内镜分会提出了食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案。对于进一步规范食管胃底静脉曲张内镜下诊断以及食管静脉曲张硬化和结扎治疗的指征、禁忌证和治疗方法,胃底静脉曲张组织粘合剂治疗的方法起到了很大的作用。对于食管胃底静脉曲张内外科治疗方法的选择以及食管胃底静脉曲张的药物治疗方案也提供了具体指导。
二、国外消化内镜进展
1.胃食管反流病(GERD)的内镜治疗
除了上世纪90年代出现的腹腔镜或胸腔镜下微创手术外,近年来还出现了多种内镜下微创治疗方法。在2005年召开的美国DDW会议上,介绍了以下几种方法:
腔内胃折叠术 先用内镜尽量吸净胃内气体,然后置入外套管,将载有EndoCinchTM缝合装置的内镜通过外套管进入食管,远端抵达鳞-柱上皮远端 1 cm处,通过负压将胃壁吸入直缝和容器内,通过控制手柄将缝合针、推进导丝及缝线穿过胃壁进行缝合、打结。如果需要,还可以进行同样的几次缝合。术后患者需要服用的质子泵抑制剂(PPI)量明显减少。另有报道,患者24小时pH监测酸反流明显改善。
Stretta 方法 该方法已经被美国FDA批准用以治疗GERD。Stretta 装置包括配有4个针形电极的特殊气囊,操作时将该装置放置于胃食管交界处近端1 cm处,然后气囊充气使电极刺入食管壁或胃壁,接通电极,维持电极温度恒定于85度。然后,电极在同一水平旋转45度,重复上述操作,在此水平共有8个点有电极操作。然后,电极向食管远端各推近0.5 cm,重复以上操作3次。将气囊放气,并推入胃内,充气25 ml,将气囊向食管方向拉近,使其卡在贲门口,在此水平电极操作12点。最后,气囊充气22 ml,并将气囊再向食管方向拉近1 cm,电极操作12点。该方法可减轻患者症状,减少酸反流,减少PPI用量。
Enteryx方法 将乙烯乙醇共聚物溶于DMSO中,配成8%的浓液,取6~8 ml该溶液,用23号注射器在Z线远端1~2 mm 处以1 ml/min的速度缓慢注射至肌层或黏膜下层,乙烯乙醇共聚物的聚合作用可改善胃食管交界的抗反流功能。术后会出现一过性胸骨后不适,但酸反流改善,PPI用量减少。
Gatekeeper方法 在胃食管交界处近端黏膜下层注射生理盐水,形成一袋样结构,然后置入多聚丙烯腈水凝胶。24小时后,凝胶肿胀,使食管腔下端内径减小,从而起到防反流作用。短期观察显示,该方法可减少酸反流,提高食管下括约肌压力,但该方法的长期效果有待于进一步证实。
2.食管pH监测
常规食管pH监测通过导丝将食管监测设备与体外记录设备连接,患者感觉不适,接受较为困难。一种无线的食管pH监测仪(Bravo System)已经出现。研究显示,其对酸反流的监测与常规食管pH监测同样有效,可能会提高患者依从性。
3.胶囊内镜和双气囊小肠镜诊治进展
胶囊内镜 检查时机的选择对于提高消化道出血的诊断阳性率有很大作用。早期应用胶囊内镜效果较好,最好在出血几天内,不要超过2周。2004年欧洲内镜学会已将克罗恩病以及非类固醇类抗炎药引起的消化道不良反应列为胶囊内镜检查的适应证,这两种情况下,即使没有临床表现,仍存在消化道狭窄的可能性,可能会引起胶囊内镜滞留体内,因此推荐在胶囊内镜检查前行小肠造影检查。一种新的不会被滞留的胶囊内镜已经出现并被被批准在欧洲应用。一旦发生滞留,该胶囊会在几天内自行溶解。
双气囊小肠镜 可对80%以上患者完成检查,并具有实时观察的特点,可以取活检并进行内镜下治疗(包括止血、息肉切除、内镜下黏膜切除、气囊扩张、支架置入等),也不受消化道狭窄的影响,对消化道出血的病因诊断率可达76%。双气囊小肠镜可对旁路肠道进行检查并利用气囊协助进行造影检查。
胶囊内镜容易操作,在小肠疾病的诊断上会有广阔前景。双气囊小肠镜可以弥补胶囊内镜的不足,并且还可以开展很多内镜下治疗,发展空间也很大,如果内镜治疗比较困难,也可以进行内镜下标记,为腹腔镜或外科手术提供帮助。
4.胆系疾病内镜治疗进展
对于胆管结石患者,通常需要先行胆管括约肌切开。虽然气囊胆管括约肌成形术后胰腺炎发生率较高,但某些胆总管结石病人应该采用,比如存在凝血机制障碍的病人。
Oddi括约肌功能不良以胆或胰腺疾病为表现。典型的胆绞痛伴肝脏生化检查异常及胆管增宽(Hogan/Geenen 1型)的患者应行乳头肌切开术,90%以上的病人有效。胆道乳头肌切开对大部分Hogan/Geenen 2型(胆绞痛伴肝脏生化检查异常或胆管增宽,通常测压检查异常)患者有效。对只有胆绞痛的3型病人是否采用乳头肌切开术有待进一步讨论。Oddi括约肌功能不良的患者接受ERCP或乳头肌切开术,不良反应发生率较高。
5. 超声内镜操作常见并发症
由于大多数超声内镜(EUS)为斜视镜,操作时往往不能获得满意的前视图像,并且其前端有长达4 cm的镜身不能弯曲,所以操作时较困难,容易出现并发症。2005年美国胃肠内镜学会总结了EUS操作常见的并发症情况:①穿孔:根据目前有限的资料,EUS穿孔发生率与普通内镜相差不多,操作不熟练、患者高龄、食管插管困难是发生食管穿孔的危险因素。EUS也会引起十二指肠穿孔,但没有研究报告其发生率,也没有资料报告超声内镜结肠穿孔发生率。②感染:EUS细针穿刺(FNA) 后菌血症发生率较低,与普通检查内镜相比差别不大。对实性肿块和淋巴结进行细针穿刺时不推荐应用预防性抗生素。有专家推荐直肠周间隙病变行EUS-FNA 应预防应用抗生素至术后48小时。对囊性病变行EUS-FNA,术后发热及脓毒症的发生率增高,因此推荐预防应用抗生素至术后。③对胰腺肿物、囊肿或胰腺导管进行EUS-FNA 操作后,胰腺炎发生率增高。④出血:发生率最高达4%,多为少量出血。⑤胆汁性腹膜炎罕见。⑥EUS引导下的腹腔神经丛阻滞有发生并发症的可能性,与经皮腹腔神经丛阻滞相比,发生率并不高。
6.色素内镜对结肠癌的早期诊断作用
Trecca等进行的研究表明,色素内镜对结肠癌的早期诊断有作用。共有995例高危结肠癌患者入选,使用靛青进行染色,共有102例常规内镜没有发现肿瘤而色素内镜发现, 其中以凹陷性病变为主,占总数的60%。研究者建议,为了提高结肠癌早期诊断,应将色素内镜检查列为常规。
7.内镜在结直肠癌诊断、分级以及治疗中的作用
2005年美国胃肠内镜学会制定了内镜在结直肠癌诊断、分级及治疗中的作用。①结肠镜检查对结直肠癌诊断很有必要。②所有可疑病变都要进行多点活检,息肉样病变应当切除。③ EUS对肿瘤侵犯深度的术前分期准确性很高,可以确定下一步治疗。④恶性结肠梗阻可以通过内镜下金属支架或激光治疗方法,进行姑息治疗或作为术前过渡。⑤病理类型较差的恶性结肠息肉淋巴结转移的危险较高,内镜切除后复发风险大,包括以下几种情况:病理分化差、血管或淋巴结侵犯、手术切缘癌变以及手术切除不完全。⑥侵犯黏膜下层的恶性带蒂息肉如果可以内镜完全切除并且病理类型较好的话,可以认为内镜治疗是充分的。⑦侵犯黏膜下层的恶性无蒂息肉即使病理类型较好,局部淋巴结转移及内镜切除术后复发的危险性也增加,如果病变可以被完整切除,可能内镜切除已足够,但为确保病变完全切除,应考虑外科切除的可能性。⑧高度不典型增生可通过内镜方法治疗。
8.应用低分子量肝素和非阿司匹林抗血小板药物患者的内镜检查和治疗的处理
对于应用低分子量肝素和非阿司匹林抗血小板药物患者的内镜检查和治疗的处理,2005年美国胃肠内镜学会也制定了相应规范,摘要如下。①低分子量肝素和非阿司匹林抗血小板药物增加出血的风险,在急性消化道出血时应停用。必须权衡药物停用的益处与血栓栓塞的风险。②低分子量肝素至少停用8小时,才能进行高风险的内镜操作(包括息肉切除、胆管乳头切开、狭窄扩张、EUS- FNA、激光切除或凝集、静脉曲张治疗)。③对于氯匹格雷和噻氯匹定,目前资料不完善,如果必须停药,应停药7~10天。④对于不能停用华法林的患者,低分子量肝素可作为内镜检查治疗前的过渡。
