膝骨性关节炎发病机理和防治新思路

湖北省军区门诊部颈肩腰腿痛治疗中心  周中焕

膝关节骨性关节炎是人体四肢最易发生的骨关节病，更多见于中老年肥胖女性，主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，并由此引起行走、起立和上下楼梯困难，严重影响患者日常生活。

各种急慢性损伤，使膝关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、筋膜等软组织充血，水肿、粘连、挛缩，进而导致局部代谢障碍，使膝关节内外动态平衡失调，使关节内软骨，特别髌骨最先出现退变，骨硬化、囊性变，关节边缘骨赘形成。

膝关节为何成为人类四肢关节发病率最高的关节，从生理角度认识概括有以下十个特性：

一、膝关节发病生理病理特点

（一）膝关节是人体最大的关节，主要功能为负重、传递负荷，即承受人体五分之四以上重量及相应运动量，负重大意味着易损伤，也是人类进化成直立动物后的缺陷。

（二）三块骨头组成二个关节。1髌股关节；2胫股关节。是人体唯一的一个关节内含二个关节的关节，因而是一个最复杂的关节。

（三）髌骨是人体最大籽骨。共有七个关节面，在膝关节屈伸过程中，如同车轮的制动闸，有助于稳定膝关节，并完全包在股四头肌腱中，当股四头肌出现应力异常或急性损伤后，髌骨软骨面极易受到损伤。

（四）关节对合浅。膝关节其稳定装置主要靠周围的肌腱韧带，关节内韧带和半月板等软组织受力来维持稳定结构，在受到不正常应力时，最易出现胫股关节侧方移位。

（五）膝关节表面无肌肉及丰厚的脂肪组织，因而保温性能差。当出现病理改变后，最易先感到局部不适症状，因而有“天气预报”功能。

（六）固有滑囊多。近20个固有滑囊对肌腱运动起润滑作用，当过度受到刺激时滑囊内分泌细胞分泌增多，即出现红肿热痛症状。

（七）内侧半月板易损伤，半月板是稳定膝关节的复杂结构中不可缺少的组织，内侧半月板多发生在股骨骤然内旋和膝关节屈曲位伸直时。半月板损伤后，除有关节弹响、关节交锁、压痛等症状外，还有步态不整等症状。

（八）女性骨盆的关系，由于女性生孩子的需要，女性与男性的区别在：女性胫骨与股骨之间夹角增大，或者说髋关节与踝关节夹角增大，男性均小于10度，而女性则大于15度。由于胫侧夹角关系，胫侧付韧带的应力相对增大，胫侧付韧带长期处于紧张状态，久之胫侧付韧带被拉长、蠕变，长期出现纤维断裂、增厚、血液供应差，并继发滑囊炎而出现痉挛、逐渐出现鸭形步，也是为什么多数人首先出现膝关节内侧痛主要原因。

（九）月经停止或过早停止。当雌激素突然减少比原来约减少80%以上，而体内相互对抗作用的皮质醇激素就显得相对过多。雌激素除维持女性功能外，还可促进骨骼生长，蛋白质合成。当雌激素减少，皮质醇激素相对增高就会引起骨头质量下降，即骨质疏松，骨头周围韧带也弹性差，因而纤维断裂出现软组织瘢痕。

（十）发胖后重力影响，由于现代人生活条件变化，肥胖人逐渐增多。而肥胖人发胖的部位又多是臀部和腹部，还有怀孕因素更加重了膝关节过度负荷，膝关节周围肌腱韧带就易损伤，关节之间磨擦力也随之加大，临床工作中发现膝关节病绝大多数为什么是肥胖女性，其原因就在此。（男性也是如此）。膝关节胫股夹角增大，其代偿的结果就是髌骨向外上方移动。

二、临床表现

起病缓慢，初期酸胀不适，多走就乏力，腿打软，易跌跤，膝冷，症状时好时发，逐渐变得时轻时重，最后变为持续膝前痛。伴发滑囊炎时可出现膝部红、肿、热、痛现象。

全部病人均有膝半蹲或下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或久坐后因痛不能徒手站起。

走不平路面和上、下楼梯突出，下楼更难。因膝关节不能完全伸直，也就无法单腿负重，重症夜间也感膝痛，影响睡眠。

膝前痛可向上方传导，影响股四头肌不适，重症使股四肌萎缩。向下传导引起足及第2—4趾不适，酸痛、麻痹。向后传导引起膕窝不适，出现吊筋感。膕窝症象向下传导引起腓肠肌的酸胀不适或后跟痛。

少数膝冷，大热天仍需热水袋或穿厚衣裤。气侯变化前关节不适明显。

膝关节出现红肿时，通常不能行走或跛行。

三、防治新思路

拍膝关节X线正侧位片和临床表现及检查，通常诊断不难。但治疗效果差异很大，特别是骨质增生严重，胫股关节侧方移位，严重关节畸形要全面综合分析，应扩大诊断和治疗思路，选用合适的治疗方法，笔者治疗思路是：三环诊治理论。

（一）内环理论

1、髌骨和胫股关节未发生位移，在膝关节周围用针刀松解绝大多数取得极好疗效，寻查治疗点原则：

①膝关节内外支持带，付韧带、关节间隙韧带、如冠状韧带；

②髌周围的股四头肌附着处；

③髌下脂肪垫。

2、髌关节滑膜炎：

通常是先行关节腔冲洗，然后注射5-Fu10毫升，或用O3中浓度15豪升注入关节腔内，多数患者1—2次可愈。

3、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股二头肌应常规检查有无敏感压痛点。

在围绕膝关节周围寻找敏感压痛点进行治疗即内环理论。

（二）中环理论

膝关节附着的股内收肌群，股四头肌，股二头肌，半腱肌、半膜肌其起点均来源于髋关节，髋关节周围臀大、中、小肌，髂筋束，阔筋膜张肌等可能找到筋结及阳性反应点，如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理论。

（三）外环理论

股四头肌、股内收肌及大腿后部肌群其神经支配来源腰神经前支，在解除髋关节病变后，如病情还不能缓解，还应从腰部去寻找阳性点，通常作腰部前屈后伸及侧弯检查，检查均能快速明确有无诊治必要。扩大寻找髋关节和腰部对膝关节的影响，是现代软组织外科学重要理论及临床实践的成果。此为外环理论。

（四）关于重症膝关节病治疗

对于重症膝关节病，特别屈伸严重障碍，胫股关节侧方移位，针刀治疗效果不佳时，可用陈氏拨针治疗，该方法特点是拨离松解力度大。通常先从膑骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间隙及膑周粘连的软组织。然后从髌尖下入路拨离脂肪垫和支持带，要在局麻及消毒严格情况下进行治疗。

（五）关于用药问题：因膝关节是一腱性组织包裹的关节，特别是多次用曲氨奈德等高分子化合物局封，易出现局部组织不能吸收并产生较多激素副作用，通常局封次数越多症状越重，固禁用！

（六）禁用加热类理疗仪器。膝关节是人体最多滑囊组织，在出现病理变化后，通常有大量粘液蛋白渗出粘连在血管、神经、肌腱、韧带周围。如用神灯红外线、频普等在膝关节局部加热后，其滑膜中分泌细胞进一步分泌滑液增多，这样就凝固了损伤的肌腱、韧带和神经血管，使病性进一步恶化、加重，功能更加障碍，所以通常病人有加热理疗当时减轻，过后又加重越理疗病情越重的现象。

（七）关于膝关节治疗后制动问题。

原则上行针刀或其它微创技术治疗后应休息数日，通常针刀治疗后多数学者认为是4周刀眼才能完全康复。故在治疗期间应少活动或制动。

（八）疼痛恢复后自我锻炼原则

1、揉法：一手掌于髋骨上，大拇指固定内膝，食指固定外膝，由内向外侧按揉30次以上，每日1—2次，可双侧同时进行，对支持带损伤效果极好。

2、搓法：双掌环抱膝关节两侧来回搓揉30次以上，对纠正胫股侧方移位或半月板损伤效果好。

3、点法：以一手拇指端点揉髌骨下软组织，主要是分离膝脂肪垫与神经粘连，每日30次以上，对脂肪垫炎效果好。

4、推法：双手拇指和中指对应推移活动髌骨，推时膝关节应在伸直状态下进行，此法适用髌骨软化症。

5、股四头肌抽动法，膝关节伸直位收缩股四头肌，每日2次，每次100下，适用于股四头萎缩。

6、不负重屈伸运动。对于肥胖或膝关节严重畸形者，可嘱坐高位下肢悬空前后摆动，每日数次，每次100下以上。

7、不能做膝关节旋转运动，因膝关节对合线浅，旋转易致错位，膝关节主要做屈伸锻炼，原则上全身任何关节旋转锻炼均是错误的。

8、模拟单腿跳绳，是当今国际上最流行的膝关节功能锻炼法，每日2次，每次应在500次以上。

9、迪士高操，对全脊椎功能锻炼，髋关节和膝关节功能康复均有极好疗效，建议晚上边看电视作20—30分钟操。

10、控制体重，调节内分泌，补钙多在户外晒太阳等辅助方法是必不可少的，积20年针刀医学治疗经验，任何骨关节病均有再损伤和复发的问题，我们通过探索与实践已经设计出一整套的简单易学的全身关节保健新方法，合格的医生必需是防治结合的医生。