张秀芬  俞杰

(武警北京总队第二医院 北京  100037)

[摘要]：目的：以三步神经定位法对神经根型颈椎病的病灶进行定位诊断,观察在此指导下针刀治疗本病的临床疗效。方法：先以临床症状定位、触诊定位以及影像学定位的三步神经定位方法对神经根型颈椎病的病灶进行精确定位,在此基础上针刀常规治疗,同时与针刺组进行了临床对照。结果：针刀组76例中痊愈64例,好转11例,痊愈率与针灸组比较,χ2=34.78,P<0.01;有效率与针灸组比较,χ2=13.17,P<0.01。结论：结合三步神经定位法能使针刀微创治疗更加精确、疗效迅速,临床上具有推广意义。

[关键词]： 神经根型颈椎病 神经定位诊断 针刀疗法

颈椎病是临床上常见的多发病,近年来随着人们工作性质和生活方式的改变,其发病率有逐年增高以及发病低龄化的趋势,而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的一种。我们自2000年5月以来,采取先以三步神经定位法作出精确定位、再以针刀闭合性手术微创治疗的方法治疗本病76例,同时与中医针刺疗法进行了对照,疗效明显优于对照组,现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共计104例,均符合《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》[1]中的神经根型颈椎病诊断依据,对符合诊断标准病例随机分为针刀治疗组和针刺对照组。针刀治疗组76例,其中男性47例,女性29例,年龄34-74岁,平均54.7岁,病程1个月-18年,平均3.7年;针刺对照组38例,其中男性20例,女性18例,年龄30-78岁,平均50.8岁,病程1个月-15年,平均4.1年。

2  X线表现

所有患者常规摄颈椎X线六位片(正位、侧位、过屈侧位、双斜位、开口位),均发现有不同程度的骨关节病理改变。两组患者性别、年龄、X线表现比较均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

3 三步神经定位方法

3.1 第一步,临床症状定位 根据患者主诉的疼痛、麻木、皮肤感觉减退以及肌力减弱的部位,然后依据颈神经根的分布和它所支配的肌肉[2],对颈椎患病的部位作出初步定位诊断。

3.2 第二步,触诊定位 根据第一步的定位诊断结果,对相对应的颈椎及其上下2个椎体的棘突、棘间、关节突关节和横突进行触诊检查,触清棘突是否有偏歪、关节突有无隆起和左右横突是否对称,若有异常,则应检查是否同时有压痛和病理阳性物——硬结、条索状物、摩擦音等。

3.3 第三步,影像学定位 观察颈椎X线六位片、颈椎CT或MRI片,注意是否有棘突偏歪,椎间隙变窄,生理曲度变直、反弓、成角,韧带钙化、双突影,双边影,椎体滑移,骨质增生以及颈神经根受压,若有,确定其发生部位。

综合以上三步定位检查,即可对病变颈椎节段精确定位。若患者症状、体征与影像学不符,则以前者为主要定位依据。

治疗方法

1. 针刀治疗组

1.1 备皮 患者采取俯卧低头位,颈下垫一高约15cm枕头,下巴抵住床头,以保持头颈部稳定,然后将颈部上至枕外隆突、外至耳后乳突的范围常规备皮。

1.2 定点、消毒 根据以上神经定位诊断确定的病变颈椎节段,选取该节段的棘间及其双侧关节突关节以及颈肩部阳性反应点1-3点作为针刀进针点,用龙胆紫标记,术野按西医外科手术要求常规消毒,铺巾,医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。

1.3 操作 于上述治疗点,按针刀闭合性手术的四步进针规程、颈椎的针刀手术入路和手术方法[3]进行治疗。

1.4 手法 根据颈椎X线片提示的骨关节异常情况,选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正,矫正后予以颈托外固定3天。

3天后复查,若仍有症状、体征,则需4天后第2次治疗,3次一疗程,治疗结束时复查X线片。

2 .针刺治疗组

处方[4]：主穴：相应病变颈椎夹脊穴、大椎、风池、肩井、肩 、外关、养老,配穴：曲池、手三里、合谷、后溪。用中等程度刺激,留针20-30分钟,隔日一次,15次为一疗程,疗程结束时复查X线片。

治疗结果

1 .疗效标准

根据解放军总后勤部《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]中神经根型颈椎病的治愈好转标准进行评判。(1)痊愈：疼痛消失,感觉、反射、肌力恢复正常,能参加劳动和工作。(2)好转：疼痛缓解,感觉、反射、肌力有所恢复,仅能参加一般工作和劳动。(3)无效：经治疗后症状、体征无改善。

2.三组病例治疗前后X线变化改善情况(见表1)

3 .针刀组76例患者中,1次治疗后痊愈8例,2次痊愈34例,3次痊愈22例,两组病例疗效比较(见表2)
 

讨论

颈椎病发病的确切病因病理尚不完全清楚,过去一般认为是由于颈椎椎间盘明显退变突出、颈椎椎体退行性变以及关节、韧带等组织的退行性变化,刺激或压迫了颈神经根、椎动脉、脊髓和颈部交感神经而出现的综合症候群。然而,这一学说却不能很好解释许多临床征象,例如,临床上发现许多患者临床症状的轻重与影像学提供的资料并不成正比关系[2]。

近年来,越来越多的国内外学者从颈椎生物力学平衡的角度来研究颈椎病的病因病理。Whitehill[5]通过损伤狗颈椎韧带、Miyamoto[6]等通过切除小鼠全部棘突的相连韧带而分别诱发了实验动物的颈椎间盘退变,证实颈部生物力学平衡状态的改变,可诱发或加速颈椎间盘的退变。朱汉章[7]在前人生物力学研究成果基础上结合多年临床实践提出：颈部维护关节稳定的椎周软组织(肌肉韧带等)急慢性损伤后的动态平衡失调以及由此而造成的颈椎生物力学平衡失调是颈椎病发病的根本原因。其主要发病机制是：椎周软组织的急慢性损伤引起的无菌性炎症、组织间的疤痕、粘连以及挛缩,可刺激、卡压穿行其间的血管、神经而引起症状;另一方面,粘连、挛缩的椎周软组织可牵拉其附着的椎骨发生力平衡失调,导致颈椎椎体的整体或局部发生位移而产生骨关节的微小移位,与此同时,这种骨关节的微小移位会使颈椎的生理力线发生偏移,椎体各部位承受的应力发生改变,在人体自我代偿机制作用下导致骨质增生的发生,这种病理性的骨关节微小移位、骨质增生会刺激压迫周围的颈部神经、血管、脊髓而产生一系列颈椎临床症状。这一学说,为通过对造成颈部内应力平衡失调的椎周软组织进行治疗,重新恢复颈椎生物力学平衡治疗颈椎病提供了理论依据。针刀闭合性手术是一种微创治疗,但其前提是对病灶的精确定位。三步神经定位诊断,一方面,可对造成颈椎生物力学失衡的部位做到精确定位,在此基础上用针刀将病灶部位软组织内的疤痕、粘连和挛缩进行微创松解、剥离,恢复颈部椎周软组织的动态平衡;另一方面,更为重要的是它为针刀治疗后的手法复位矫正颈椎骨关节的微小病理改变、恢复颈椎的生物力学平衡提供了精确定位,从而做到有的放矢、迅速恢复颈椎生物力学平衡,解除对颈神经根的压迫或刺激而治愈疾病。针刀治疗前后X线片结果显示各项异常除骨质增生椎间隙狭窄外,均有明显改善,且显著优于对照组;从治疗结果上看,无论治愈率还是显效率,针刀治疗组亦都明显优于对照的针刺组,显示出了本法治疗颈椎病的优越性。

值得注意是,虽然疗效明显但治疗前后治疗组中所有病例的骨质增生情况均未见有改善,从一个侧面也说明了颈椎椎骨的退行性变并非是引起颈椎病临床症状的根本原因。此外,本法治疗神经根型颈椎病的远期疗效尚在随访之中,有待于我们在下一步的工作中去予以观察和总结。

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参考文献：

[1] 孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社,1998,511-512

[2] 潘之清主编.实用脊柱病学.山东科学技术出版社,1996,301-302

[3] 朱汉章.针刀医学原理.北京：人民卫生出版社,2002,104-118

[4] 郭长青,张莉,马惠芳主编.针灸学现代研究与应用.北京：学苑出版社,1998,1623-1624

[5]  Whitehill R,Moran DJ,Fechner RE,et al.Cervical ligamen-tous instability in a canine in vivo model.Spine,1987,12(10)：959

[6]  Migamoto S,Yomenobu K,Ono k.Experimental cervical spondylosis in the mouse.Sping,1991,16(5)：459

[7] 朱汉章.针刀医学原理.北京：人民卫生出版社,2002,126-167

[资料来源：《中国中医骨伤科杂志》，2004年2月第12卷第2期]