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张道敬 姚振江 龚新宇 张教明 黄 刚
442700 湖北省丹江口市中医院
摘要目的：观察针刀配合手法整复对椎动脉型颈椎病患者治疗前后血流动力学的影响。方法：将100例椎动脉型颈椎病患者随机分为观察组60例，对照组40例。观察组用针刀配合手法整复治疗；对照组用复方丹参注射液加入葡萄糖中静脉滴注，同时口服西比灵治疗。结果：治疗后观察组VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）；对照组仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。治疗后两组血流参数值均有所改善，但观察组改善更明显，观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。结论：针刀配合手法整复在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组。
关键词：椎动脉型颈椎病 针刀 手法整复 血流动力学
椎动脉型颈椎病(CSA)是指因椎-基底动脉供血不足，最终导致局部脑血流量的改变，从而引起头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物不清等一系列临床表现的疾病。我们于2001年3月～2004年3月，用针刀配合手法整复治疗椎动脉型颈椎病，取得了显著疗效。同时观察了100例椎动脉型颈椎病患者治疗前后血流动力学的变化，现总结报告如下。
1. 临床资料
1.1诊断标准
参照国家中医管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]及1992年10月5日～10日在青岛举行的第2届颈椎病专题座谈会制定的标准[2]，拟定如下标准：（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感神经症状。
1.2排除标准
（1）颈椎病的其他分型。（2）脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性、颅内肿瘤等所引起的眩晕疾病。（3）锁骨下动脉缺血综合症。（4）合并有心、肝、肾、造血系统等原发性疾病及其他严重性疾病，精神病患者。（5）未能按照实验计划完成治疗过程者。
1.3一般资料
100例均为我院门诊和住院患者，随机分为两组。观察组60例中，男性28例，女性32例，年龄30～75岁，平均为48岁；病程6月～10年，平均为4.5年。对照组40例中，男性18例，女性22例，年龄31～74岁，平均为47岁；病程6月～9年，平均为4年。
2. 治疗方法
2.1观察组
2.1.1针刀治疗
（1）枕下三角松解术：让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去下项线上下头发，备皮，沿下项线中内1/3交界处为进针点，垂直与骨面，刀口与后正中线平行，进针深度1.5～2.0cm，触及骨面，纵向、横向切割2～3刀，出针，压迫针孔。
（2）寰枕筋膜松解术：让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去寰枕关节上下头发，备皮，在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针点，刀口线与人体纵轴平行，针体与进针点骨面垂直，当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔下缘，将刀锋调转90°，横行切寰枕筋膜2～3刀，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘。
（3）第2颈椎棘突及棘间韧带松解术：在第2颈椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直与骨面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，切开棘间韧带2～3刀，注意务必保持刺入深度距离脊髓3mm以上。退针至第2颈椎棘突，调节针体与人体纵轴平行，沿棘突患侧向前下切割2～3刀，出针，压迫针孔。
（4）颈椎后关节囊松解术：借助清晰颈椎正位X光片，确定病变小关节为A点，经A点的水平线与后正中线的交点为B点，测量AB长度，确定病变小关节的皮肤投影点A点并加以标记。经A点注射局麻药3ml至小关节，测量其深度。经A点平行后正中线快速垂直进针刀，达原深度即可遇到韧感为肥厚关节囊，横行切割2刀，刺透关节囊遇到骨质，即可出针刀。
2.1.2手法整复
针刀治疗结束后让患者俯卧治疗床上，令其下颌部和床头边缘齐平，让助手双前臂压住患者背部，双手挽住患者肩部，医生将床头边缘上垫上薄枕，并让患者稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕处，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者后枕部，向患者头顶偏下方向下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。医生牢牢托住患者下颌部，使下颌部内收，不使下移，从医生右手下压牵引起，1～2分钟后，右手突然加大用力，弹压后枕部1～2次。
本治疗1周1次，连续治疗3次后评定疗效。
2.2对照组
采用5%葡萄糖250ml+复方丹参注射液30ml静脉滴注，1日1次；口服西比灵 5mg，每晚1次，睡前服用。连续治疗3周后评定疗效。
3. 观察结果
3.1检测方法
所有患者治疗前均进行经颅多普勒超声（TCD）检测，测量椎动脉（VA）收缩峰值血流速度VS、舒张峰值血流速度VD、平均血流速度VM、搏动指数PI、阻力指数RI。治疗1个疗程后复查。TCD检测由丹江口市中医院TCD室进行。采用德国DWL公司生产的MULTI-DOP-2型TCD，探头频率为2MHz。患者取坐位，头俯于检查台上，双臂自然下垂。取枕骨大孔为探查窗口，椎动脉深度为60～70mm。数据以 ±S表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关数据采用SPSS10.0统计软件处理。
3.2两组治疗前后血流参数变化的比较（见附表）
附表 两组治疗前后血流参数变化的比较（ ±S）
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组 别 |
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VS |
VD |
VM |
PI |
RI |
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观察组
n=60 |
治疗前 |
36.05±10.23 |
20.17±7.82 |
24.53±8.04 |
1.13±0.47 |
0.73±0.11 |
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治疗后 |
65.83±19.75**# # |
32.26±11.84**# # |
44.2±16.59**# # |
0.65±0.12**# |
0.52±0.08**# |
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对照组
n=40 |
治疗前 |
37.28±10.02 |
21.20±7.78 |
24.78±7.65 |
1.12±0.36 |
0.72±0.12 |
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治疗后 |
48.75±17.37* |
26.74±8.23 |
33.91±11.56* |
0.98±0.24 |
0.69±0.09 |
注：与治疗前比较* P<0.05，** P<0.01；与对照组比较# P<0.05，## P<0.01
由附表可见，治疗前观察组和对照组各项血流参数值比较，均无显著性差异，表明两组患者具有可比性。治疗后观察组VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）；对照组仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。治疗后两组血流参数值均有所改善，但观察组改善更明显，观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。表明观察组在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组。
4. 讨论
椎动脉型颈椎病主要是颈椎间盘为主的退行性病变，其次是退变组织和结构在椎节活动时对颈部椎动脉构成压迫或刺激，使之发生不同程度的痉挛，使颅内血供减少，产生眩晕或猝倒。长期慢性无菌性炎症，又可使周围软组织变性，造成颈椎失稳，关节错位，椎动脉扭曲变形，致脑部供血不足。同其他血管一样，椎动脉有一定的自主调节能力，保持一定域值范围内的血液供应平衡。血流速度、阻力指数和搏动指数的变化反映了这种生理状态和椎动脉的弹性[3]。椎动脉型颈椎病的发病机制主要是椎动脉系痉挛和长期痉挛后狭窄，血流量下降，导致其前庭神经核和内听动脉的缺血，出现眩晕等一系列症状[4]。椎动脉血流量的多普勒超声测量能反映椎动脉系统的供血量，对判断脑干、小脑和大脑后部血液供应有重要意义，是一项可靠的观察指标，可用作评价治疗效果[5]。
针刀是将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”两者融为一体，一方面发挥中医针灸经络学说的特点，利用“针”的作用，刺激局部穴位，疏通气血，调节局部阴阳平衡，达到通则不痛之目的；另一方面，又发挥外科手术“刀”的作用，将粘连松解，压迫解除，恢复组织功能。同时配合适当的手法辅助治疗，拔伸牵引可增大颈椎椎间隙和椎间孔，松解粘连，改善椎动脉的迂曲、痉挛，调节骨节的错位，改变骨赘与椎动脉的关系，减轻颈椎间盘的压力，使椎动脉的血流增加，脑部供血不足得以改善[6]。从治疗结果看，针刀配合手法整复治疗椎动脉型颈椎病，治疗后VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）。对照组治疗后仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。椎动型颈椎病患者经针刀配合手法整复治疗后，椎动脉的血流血供均极显著增加，表明本方法在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组，也为针刀配合手法整复治疗椎动型颈椎病提供了客观依据。
参考文献
1.国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，4：186-187
2.孙宇，陈其福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志， 1993，13(8)：472
3.Haynes MJ，Milne N.Color duplex sonographic findings in human vertebral arteries during cervical rotation[J].J Clin Ultrasound，2001，29：14-24
4.Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al. Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults[J]. Stroke，1999，30：2692-2696
5.刘明辉，周启昌，钟梅英.椎动脉型颈椎病的彩色多普勒超声诊断.湖南医科大学学报，2002，27(1)：46
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