唐国振   倪成丽

（ 大连海事大学医院  116031 ）

在膝关节损伤的针刀治疗中，对膝关节周围的软组织损伤如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变处，进行切割剥离、松解、消炎，症状可以明显缓解，但是惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除，而且表现为伸膝疼重，对该病的恢复造成障碍。不仅在老年人中而且在年轻人中也有一定的发病率。

    笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨，发现此肿块包绕关节间隙，并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带，在其它资料中并未见报道 。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离，收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。

1. 临床资料

1.1  一般资料

86例中，男29例，女57例；年龄19~82岁，平均64.4岁。病程4个月~21年，平均21个月。左膝24例，右膝35例，双膝27例，共计113膝。

1.2  临床表现

86例中均表现膝关节痛，行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛，休息后缓解，严重者影响睡眠。关节弹响11膝，膝关节肿胀89膝，关节积液32膝，晨僵及久坐后有胶着现象101膝，关节伸屈功能障碍79膝，其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。

1.3  x线片检查

骨性关节炎表现：膝关节周围骨赘形成，关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平，其内侧胫股关节面受累明显，关节间隙变窄。多见于老年人。本文中内侧间隙狭窄67例，髌骨骨刺形成77例。

青年人的膝关节：关节面光滑完整，关节间隙无明显改变。

冠状韧带内侧损伤X线表现

（骨性关节炎初期，膝关节内侧间隙变窄，外侧间隙无改变）

青年人正常膝关节X线表现（关节面光滑完整，关节间隙无明显改变）

1.4.1 体位

令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。

1.4.2 术前注射

触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。

1.4.3 针刀治疗

以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离1—2次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离1—2次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割1—2次出针，压迫针孔片刻并以创可帖封固。

1.4.4 手法治疗

反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧扳3—5次，不需夹板固定。

1.5 注意事项

1.5.1 术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。

1.5.2 手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。

1.6  治疗结果

1.6.1 疗效评定标准

优：膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失，关节功能活动正常。

良：膝关节内侧条索样肿块，肿胀基本消失，偶有酸痛及压痛，但不影响关节功能。可：膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善，屈曲障碍小于15度，伸直障碍小于10度，可以行动自理，3—6个月仍有发作而重复治疗。

差：术后疼痛有改善，但肿胀及关节功能无改善。

1.6.2 治疗结果

老年人，单纯内侧关节间隙变窄者，治疗后效果显著，可达优良；若有骨性关节炎者，治疗后效果虽可达到良，但有一定的复发率。

年轻人中冠状韧带损伤着治疗后达优者较多。

59例（71膝）经随访，时间6个月~2年。优37例（62.7%）良12例（20.3%）可6例（11.7%）差4例（6.7%）优良率83%。

2.  讨论

2.1 相关解剖

膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带^[1]。

膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间^[2]。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫^[3]。

2.2 病因病理

半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。

2.3 诊断依据

2.3.1 膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。

2.3.2 结合临床表现、体查及X线表现：

显示内侧关节缝变窄者100%伴有冠状韧带损伤，其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。骨性关节炎中85%伴有冠状韧带损伤。

青年人冠状韧带损伤可不伴有关节间隙的改变。

2.4 鉴别诊断

2.4.1 慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。

2.4.2 脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。

2.4.3 膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。

本文所示，113膝中出现伸屈功能障碍者79膝，而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占90%，因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中（尤其伸屈运动）冠状韧带受到反复地挤压和牵扯，使之出现充血肿胀、机化粘连，影响正常的血运代谢，如此形成恶性循环，随着骨性关节炎的加重，内侧间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重，而使其体积成倍增加。因为伸膝运动中，内侧半月板前移，同时也推挤肿胀的冠状韧带前移，所以在膝关节伸直时，便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛，笔者认为凡是膝关节骨性关节炎，不管关节间隙有否变窄，都不同程度地存在冠状韧带损伤。

[参考文献]

[1]  郭世绂编著.  临床骨科解剖学 .  天津科技出版社，1988 . 834

[2]  郭世绂编著.  临床骨科解剖学 .  天津科技出版社，1988 . 839

[3]  郭世绂编著.  临床骨科解剖学 .  天津科技出版社，1988 . 840