孙振洪   卢林俊   潘晓燕   何红梅

（ 广东省粤北人民医院骨科微刀中心  512026 ）

【摘  要】目的：报告II型针刀松解术治疗膝关节僵直的临床疗效；方法：腰硬联合麻醉下II型针刀松解术；结果：28例（均为单下肢），优21例，良6例，可1例。结论：腰硬联合麻醉下II型针刀松解术治疗膝关节僵直，肌松驰好，病人无疼痛，松解完全，成功率高。

【关键词】腰硬联合麻醉；膝关节僵直；II型针刀

1、临床资料

1.1 一般资料：本组28例，男性19例、女性9例；年龄13—58岁（平均35.5岁）；病程3个月—5年，平均约2.6年。除1例为类风湿性关节炎行开放手术僵直外，其余均为创伤术后，外固定时间过长所致。

1.2 临床表现：膝关节僵直的诊断是一自了然的。但须注意的是：一是功能障碍程度的精确测量；二是皮肤有无瘢痕，孪缩及其状态；三是髌骨的形态与活动度；四是关节间隙是否狭窄及有无纤维骨性或骨性粘连；五是有无骨质疏松表现。以上各项临床表现，对针刀闭合型手术适应症的选择及实施有着重要的指导意义，故应认真了解情况，做各种检查与测量并记录，并以此与术后对比判断疗效。

1.3 关节活动情况：按膝关节的运动细致的检查各项功能，并做完善的记录。（膝关节正常屈曲145—150^º，伸直为0^º，过伸为5—10^º，外翻角5—7^º）膝关节僵直.多为屈膝受限，往往以伸直位为主，也有呈轻度屈曲位的；呈半屈曲位者少。

1.4 影像学：通过MR、CT、X线检查，可了解关节周围的骨组织情况，①除外骨性病变；②有骨折者，骨折愈合情况，髌骨与股骨、胫骨的关系，有无骨性粘连等；③骨质疏松情况，有无严重骨质疏松。

1.5 实验室检查：血常规，凝血四项等。

2、治疗方法

腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上气压止血带，于髌骨下极髌韧带髌骨两侧分别甲紫定点，髌上囊2—3点，股直肌正中线上可定1—4点间隔3cm甲紫固定，或股四头肌腱两侧定点，间距相同(见图1)。按膝关节骨科手术，常规消毒，铺无菌巾及手术单，术者及助手穿无菌手术衣，戴无菌手套，选用II型针刀和自制针刀（根据患者体形大小及间隙所需），垂直刺入皮肤及皮下组织，直达骨面，于粘连部位做剥离、松解，各定点操作基本相同，完全松解后，患肢行屈髋、屈膝，由助手护住大腿根部并保持力量，术者行屈膝，并逐渐持续加压，查找粘连紧张部位，再次松解，重复手法及松解，直至屈膝130⁰，手术成功。膝部创口清洁敷料及弹力绷带包扎，患屈曲110⁰ —120⁰“8”字固定(见图2)，给予止血、抗炎、止痛等对症治疗，严密观察患肢血运情况48小时，发现问题及时处理。术后2天，松开“8”字固定，配合下肢关节功能活动器行（CPM）功能锻炼，并逐渐增加活动度，与此同时行蹲起功能锻炼。

3、结果

    本组28例术后并获得随访，随访时间1—3年，按Merchant评分标准，对功能、疼痛程度、步态、膝关节活动范围（屈度）进行综合判定，优21例，良6例，可1例，差0例，优良率约96%。

4、讨论

    本组膝关节僵直病人，除1例为类风性关节炎术后外，余均是由于股骨下段骨折、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折、交叉韧带重建术后固定时间过长，引起伸膝装置粘连，关节内粘连，关节滑液分泌减少，关节软骨萎缩变薄等，进一步加重关节疼痛和功能障碍，而造成膝关节僵直。以往多主张患者功能锻炼，恢复较缓慢，由于周期长，甚至有些病人失去治愈的信心，而造成终身残疾，即使再行膝关节僵直开放性粘连松解术，创伤大，切口需缝合，待缝线拆除后再行功能锻炼，由于疤痕孪缩等原因，使粘连加重，效果不理想，所以成为骨科临床一大难题。应用II型针刀和自制针刀，在基本不损伤正常肌肉、韧带等软组织的情况下松解膝关节周围软组织粘连、疤痕、孪缩的关键点，再配合手法和CPM，从而保证了僵直解除后，伸膝装置的正常运动。本组病例，良6例中男2例，女4例均因年龄偏大，怕痛等屈膝在100^º—120^º之间，病人认为满意，可1例病人为类风湿性关节炎术后僵直，行松解术后1年保持在120^º左右，由于患者怕痛及类风湿这一特殊疾病等原因，膝屈度呈下降，认为不理想。

膝关节僵直II型针刀闭合松解术，松解完全，创口无需缝合，出血少，术后可尽快行功能锻炼，减少了因松解手术再次粘连的机会。术后即达130^º，CPM功能锻炼逐渐可达120^º，病人看到了希望，即使有疼痛，但均能配合进行功能锻炼，从而提高了临床治愈的机会。另选择2例膝关节僵直内固定取出术病人，同时行II型针刀松解，取得了良好的效果，不仅使功能尽快恢复减少了再次手术的机会，同时也大大减少了患者的医疗费用。

前景展望：近年来由于外固定时间过长，造成膝关节僵直所引起的医疗纠纷逐渐增多。II型针刀闭合松解术，为这一临床疑难疾病开辟了一条崭新的途径，由于手术方法相对简单，无切口，可在最短时间内进行功能锻炼，恢复快等，使我们在治疗膝关节僵直这一后遗症方面，看到了新的曙光。

[参考文献]

[1] 庞继光.针刀医学基础与临床.辽宁科学技术出版社.

[2] 王俊江、王晖.膝关节僵直松解术后关节腔注射施特疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2005.20（10）.713.

[3] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.文汇出版社.