主穴:分经取穴治疗为主,疼痛位于少阳经取环跳、阳陵泉;疼痛位于太阳经取环跳、承山。环跳用28号4寸毫针直刺,针感以下肢放电感并下传至脚趾为宜,承山、阳陵泉酸胀并向下感传,接电针。
配穴:辅以分期取穴。急性期:病变腰椎及其上、下腰椎夹脊穴,结合阴陵泉、尺泽,夹脊穴以28号2寸毫针呈45º角向脊柱正中斜刺,阴陵泉、尺泽以28号1.5寸毫针直刺,均施以捻转泻法。恢复期:腰部痛点以痛为腧,三阴交、合谷。腰部痛点以28号3寸毫针直刺,针感以局部胀痛并向下放散为宜;三阴交、合谷以28号1.5寸毫针直刺,施以捻转泻法。后遗症期:肾俞、命门、太溪,均以28号1.5寸毫针直刺,施以捻转补法。
以补阳还五汤为基础方加减:黄芪50~100g、赤芍10~15g、川芎10g、当归10~15g、地龙10~15g、桃仁10~15g、红花5~10g、牛膝30~60g。
51例患者中,治愈33例,占64.7%;其中一个疗程治愈16例,2个疗程治愈13例,3个疗程治愈4例:好转15例,占29.4%;未愈3例,占5.9%,总有效率94.1%。
5.典型病理:
曹某,女,45岁,朝鲜族。初诊日期:2005年9月21日。主诉:腰部及右下肢疼痛2年加重1天。
该患者2年前患腰椎间盘突出症,2003年7月21日腰部CT示:L4-5间盘膨出、L5-S1间盘突出。多方治疗未见明显好转,昨日外伤后复发。现腰部刺痛,右下肢放电样疼痛并伴麻木,腰部及右下肢畏寒,纳可,二便调,夜寐欠佳。
查体:腰椎棘突侧弯,突向左侧,L4、5棘突右侧3cm处压痛并向右下肢外侧少阳经放散,直腿抬高试验左侧80°,右侧30°,“4”字试验(-),右侧膝跳反射亢进。复查腰部CT示:L4-5 、L5-S1间盘突间盘出。舌淡嫩,苔薄白,舌下脉络青紫,脉细弱。
西医诊断:腰椎间盘突出(急性期);中医辨证:气虚血瘀,寒邪痹阻。以益气活血、散寒通络为治则。
中药处方:黄芪50g,赤芍15g,川芎10g,当归15g,地龙15g,桃仁15g,红花10g,川乌7.5g,草乌7.5g,胆南星10g,乳香5g,没药5g,牛膝30g,泽兰20g,泽泻30g 3付,水煎,早晚分服。
针刺处方:L3、4、5、S1夹脊,环跳,阳陵泉,尺泽,阴陵泉。夹脊穴以28号2寸毫针呈45º角向脊柱正中斜刺1.5寸,环跳用28号4寸毫针直刺,针感以下肢放电感并下传至脚趾为宜,阳陵泉酸胀并向下感传,接电针。阴陵泉、尺泽以28号1.5寸毫针直刺,均施以捻转泻法。
二诊:2005年9月25日。L4、5棘突右侧3cm处压痛如旧,右下肢疼痛明显减轻,但仍麻木,直腿抬高实验左侧80°,右侧50°,舌淡嫩,苔薄白,脉细涩。治疗:中药处方:黄芪75g,赤勺10g,川芎10g,当归10g,地龙10g,桃仁10g,红花7.5g,牛膝25g,香附10g,独活10g,知母10g,没药5g,8付。用法:一付,水煎,早晚饭后分服。针刺处方:腰部痛点以28号3寸毫针直刺,以局部酸胀并向下肢放散为宜,环跳、阳陵泉针法同一诊,加双侧合谷、三阴交,以28号1.5寸毫针直刺,施以捻转泻法。每日一次。共针5次,国庆节期间休息3天。
三诊:2005年10月4日。患者腰部隐痛,右足大趾麻木,腰部及右下肢畏寒,直腿抬高试验:左侧80°,右侧80°,双侧膝腱反射正常,舌淡嫩赤痕,苔薄白质润,脉弱,两尺尤甚。中药处方:黄芪100g,赤勺10g,川芎10g,当归10g,地龙10g,桃仁15g,红花5g,牛膝50g,熟地30g,砂仁5g,鹿角胶5g(烊化),炮姜5g,麻黄5g,白芥子10g,生甘草10g,知母15g 7付,用法:1付,水煎,早晚饭后分服。针刺处方:肾俞、命门、太溪,以28号1.5寸毫针直刺1.0寸,施以捻转补法,环跳、阳陵泉针刺方法如前。针刺7次。治疗期间隐白穴放血2次,每次以三棱针点刺,挤出黄豆粒大血液3粒。
经上述治疗后,腰痛,腿痛,麻木症状消失,临床治愈。
6.讨论:
腰椎间盘突出症,中医归属“痹证”范畴,临床表现以腰部及下肢疼痛、麻木为主,发病以一侧居多,因其发病多以半身症状为主,故以王清任《医林改错》补阳还五汤为主,重用牛膝引血下行,补益肝肾。
分期辨证施治,初期症状以疼痛为主,且伴有风湿痹阻,故合《局方》小活络丹,另外现代医学认为初期神经根水肿严重,故加泽兰、泽泻活血利水。
中期伴有血瘀征象,故合《医林改错》身痛逐瘀汤,活血化瘀,现代医学认为中后期以神经根粘连为主,故用重用益气、行气活血以解除粘连。
后期则以肾阳亏虚,顽痰瘀血留滞,故合《外科全生集》阳和汤加以补肾阳,化痰瘀。
在治疗过程中补阳还五汤贯穿始终,方中黄芪用量宜逐步加量,一般从50g开始,逐渐加大,病情严重者可用至200g,而活血药宜逐步减量,重用牛膝以引血下行,补益肝肾。
针刺亦根据其分期辨证施治,但环跳穴必用,因此穴乃足少阳、太阳之会,此二经之腿痛皆可通治,根据疼痛经脉之不同配合阳陵泉、承山,手法环跳以深刺为宜,针感下传至足,针感达到要求后稍向上提起一寸,配合电针,根据病变经络的不同,另一电极连阳陵泉或者承山。
初期配合病变腰椎的夹脊穴,根据脊柱侧弯的方向决定针刺手法,侧凸侧以补法针刺,侧凹侧以泻法针刺,结合阴陵泉、尺泽,泻法针刺以利水,消除神经根水肿。
中期结合局部痛点,我们认为局部痛点针刺不宜过早,以中期为宜,用三寸毫针深刺,强刺激,针感以局部酸胀或向下肢放散为佳,泻法针刺合谷、三阴交活血化瘀。
后期补法针刺肾俞、命门、太溪温补肾阳,麻木严重者配合刺络放血。
[参考文献]
[1] 段富津等.方剂学(第六版).上海.上海科学技术出版社
[2] 温长路等.医林改错识要.北京.中医古籍出版社
[3] 智雄等.实用中医脊柱病学.北京.人民卫生出版社
[4] 路志正 焦树德等.实用中医风湿病学.北京.人民卫生出版社