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乔晋琳1 王健瑞2 顾群1 张秀芬3 林楠1 马广昊1 俞杰3
( 海军总医院康复理疗科 100037 北京 )
【摘 要】 目的:探讨针刀对第3腰椎横突综合征的治疗效果。方法:将180例第3腰椎横突综合征患者按区组随机法随机分为针刀治疗组、封闭组及针刺对照组，分别进行针刀、封闭及针刺治疗。治疗前、后分别按“腰椎疾患治疗成绩评分表”评分，对测评结果进行统计学分析。结果:治疗前后成绩评分,针刀组治疗前9.6±2.7, 治疗后23.0±5.7, 改善指数0.56±0.61；封闭组 治疗前 9.9±2.8, 治疗后15.1±7.1, 改善指数0.33±0.27;针刺组治疗前 9.7±2.9，治疗后13.2±6.5，改善指数0.24±0.21 。3组治疗前后评分, 针刀治疗组优于封闭及针刺对照组（p<0.001）；3组疗效比较，针刀治疗组明显优于封闭及针刺对照组（P<0.01）；3组治疗后评分均比治疗前分值差异有显著性（P<0.001）。结论:针刀治疗第3腰椎横突综合征较封闭、针刺治疗疗效佳，是值得采用的有效治疗方法之一。
【关键词】 针刀；第3腰椎横突综合征；疗效
0 引言
第3腰椎横突综合征（以下称L3横突综合征）是常见的腰腿痛疾病。目前保守治疗方法很多，我们从前些年采用针刀疗法治疗该病的经验中体会到，针刀闭合性微创手术对本病的治疗具有一定的优越性[1]。但从临床骨科看，对本病的治疗首选药物封闭（特别是急性期），其次是针灸、推拿按摩、理疗、药物等非手术治疗。为了观察针刀疗法的疗效，与其他治疗方法的关系，将临床病例分组，分别应用针刀、针刺及封闭疗法进行平行治疗。
1. 材料和方法
1.1 临床资料
自2001年1月～12月，收治符合第3腰椎综合征诊断要点[2～3] 的患者180例，均为门诊病人。其中男107例, 女73例；年龄17—71岁；病程1个月～21年。腰痛单侧发病者126例，双侧发病者54例。腰痛牵涉到同侧臀腿痛者106例，牵涉到大腿内侧痛者22例。将180例用区组随机法随机分成3组，即针刀治疗组60例，封闭对照组及针刺对照组各60例。3组在年龄、性别、病程、临床表现等方面差异均无显著性，有可比性。排除标准：合并腰椎间盘突出症的患者。
1.2.1 针刀治疗组：
1.2.1.1 体位、定点：①患者取俯卧位，腹下垫一软枕，使腰椎处于直立或前屈位。②于L2、L3棘突尖连线中点，作垂直于脊柱的直线，再于后正中线旁开4.5cm作2条平行于脊柱的直线，在此3条线的两交点附近寻找压痛点，即L3横突的体表投影点。③如腰痛牵扯到同侧臀腿痛，则可在髂嵴下方或臀中肌体表投影区找到压痛点。④如牵扯到大腿内侧痛，则可在股内收肌起点处压痛（+）。用10g/L龙胆紫做皮肤标志。
1.2.1.2 手术要领：①常规手术皮肤消毒，术者戴消毒手套。②于上述痛点肌注8g/L利多卡因各1～1.5ml，行局部浸润麻醉。③按针刀四步规程[4]要求,刀口线与脊柱平行，针刀方向斜向脊柱并与皮肤呈75°～80°进针，针刀达骨面后，探至横突尖端稍内侧先行纵行切割，再横行铲削一两刀，感觉肌腱筋膜和骨端之间有松动感即出针。④用无菌纱布压迫片刻后，再用棉球胶布固定。⑤伴臀腿痛或内收肌疼痛者，在相应痛点行针刀纵行切割手法。
1.2.1.3 疗程：本组治疗1～3次， 1次/周，平均1.42次，3周为限。
1.2.2 封闭对照组：
1.2.2.1 体位定点同针刀治疗组。
1.2.2.2 于上述痛点，用10g/L利多卡因10～15ml加醋酸地塞米松注射液5—10ml[2],维生素B12注射液1mg行局部封闭治疗，每痛点注射8～10ml。
1.2.2.3 疗程：本组经2～3次治疗， 1次/周，平均2.68次。3周为限。
1.2.3 针刺对照组：
1.2.3.1体位取穴：嘱患者俯卧，取肾俞（双）、腰阳关（双）秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉（双）。大腿内侧痛者加三阴交。[5]
1.2.3.2 手法：于上述诸穴行提插捻转泻法，留针20min，隔5min行针1次，以加强针感。
1.2.3.3 疗程：本组治疗1次/d，平均13.5次。3周为限。
1.3 统计学处理
选用SPSS10.0统计学软件，计量资料以（x±s）表达，治疗前后的计量资料采用配对t检验；计数资料用X2 检验。
2. 结 果
2.1 评价标准
采用日本整形外科学会制定的《腰椎疾患治疗成绩评分标准》[6]评定疗效。改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。改善指数可反映患者治疗前后的病情变化。
2.2 评价结果
治疗前3组评分值经t检验，差异无显著性(ta=o.69, tb=0.24,,P>0.05),表明组间均衡性好，可比性强。治疗后3组评分值之间差异有非常显著性(tc=8.66, td=11.63, te=6.39, tf=11.85, P<0.001)，功能改善为针刀治疗组>封闭治疗组> 针刺对照组。3组分别进行治疗前后评分对比，表明差异有非常显著性(P<0.001)。治疗后功能改善显著（见表1）。3组改善指数为针刀治疗组>封闭治疗组> 针刺对照组(P<0.001)。3组疗效比较，愈显率封闭组与针刀组比较，x2 =61.2, P<0.01；针刺组与针刀组比较，x2 =41.1, P<0.01;针刺组与封闭组比较x2 =38.1 , P<0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2 =64.2, P>0.05; 针刺组与针刀组比较，x2 =65.2, P>0.05,差异无显著性（见表2）。
表1 各组患者治疗前、后治疗成绩评分表（分, n=60）
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组别 治疗前 治疗后 改善指数 |
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针刀组 9.6±2.7 23.0±5.7g 0.56±0.61
封闭组 9.9±2.8a 15.1±7.1ch 0.33±0.27e
针刺组 9.7±2.9b 13.2±6.5di 0.24±0.21f |
注：与针刀组比较，p>0.05, ta=o.69, tb=0.24, P<0.001, tc=8.66, td=11.63, te=6.39, tf=11.85
与治疗前比较，P<0.001, tg=18.32, th=5.65, ti=4.21
表2 各组疗效比较表（n=60）
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组别 治愈 显效 有效 无效 愈显率（%） 总有效率（%） |
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针刀组 32 15 11 2 78.3 96.7
封闭组 15 21 20 4 60.0 93.3
针刺组 11 14 28 7 41.7 88.3 |
注: 愈显率封闭组与针刀组比较，x2 =61.2, P<0.01；针刺组与针刀组比较，x2 =41.1, P<0.01;针刺组与封闭组比较x2 =38.1 , P<0.05;差异有显著性。总有效率封闭组与针刀组比较，x2 =64.2, P>0.05; 针刺组与针刀组比较， x2 =65.2, P>0.05,差异无显著性。
3. 讨 论
3.1 解剖特点：
腰椎具有生理前凸，第3腰椎位于其顶点。第3腰椎成为5个椎体的活动中心，为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，故其两侧横突所受拉应力最大，L2和L4横突次之，L1和L5横突最小。腰部的脊神经出椎间孔分前后2支。前支较粗，构成腰丛和骶丛；后支较细，分内侧支和外侧支。内侧支分布于肌肉，外侧支成为皮神经。臀上皮神经来源于L1-3脊神经后侧支的外侧支。该神经自L１、２、３椎间孔发出后，穿出横突间韧带骨纤维孔，走行于L１、２、３横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，并穿过起于横突的肌肉至其背侧，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌外缘腰3角处穿出腰背浅筋膜，在皮下组织层分为内、中、外3支，越过髂嵴[7]。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，还有腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，，借助腰背筋膜走行第１到第４腰椎横突。有人认为，L3横突末端的软组织前内侧即腰大肌内缘穿出为闭孔神经，外缘穿出自上而下为髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经及股神经；外侧是臀上皮神经。L3横突末端的病变可波及其周围软组织和神经[8]。刘广杰等[9]在手术时发现，腰筋膜的深层起于横突，L１－３脊神经后支的外侧支出椎间孔后，紧贴横突背面穿过横突间肌向后外侧走行，与伴行的血管一起穿过附丽于横突部的深筋膜后，分支进入骶棘肌，一支沿深筋膜表面约30°与伴行的血管束继续向下、外后方走行，至骶棘肌外缘髂嵴上方穿出骶棘肌筋膜鞘，跨过髂嵴后分布于臀部皮肤，即臀上皮神经。
3.2 发病机制：
陶甫等[7]提出由于第3腰椎横突过长，活动广泛，尤其易于损伤。严重者可产生横突撕脱性骨折，合并广泛性肌肉、筋膜、腱膜撕脱伤，造成出血和浆液性渗出。如损伤轻微则产生横突与肌肉附着处撕裂、出血、血肿，肌紧张痉挛刺激或压迫脊神经后支的外侧支。或使神经水肿变粗，供血不足引起臀部大腿后侧臀上皮神经的疼痛[8]。刘广杰等[9]在术中见到，L1-3脊神经后外侧支与伴行的血管束在横突处穿过肌筋膜部位，受到病变增厚的筋膜或瘢痕致密组织挤压，静脉受压后回流受阻，表现为粗大瘀血，用指端扪触筋膜和附丽于横突尖部的肌纤维，感到如拉紧的弓弦。术中不切断神经，仅将止于横突部的肌筋膜切断、分离，并咬除L3横突尖端1-2厘米，即松解了血管神经束，使其受“卡压”得到彻底松解。袁氏[10]在分析L3横突综合征病理机制时也认为，急慢性软组织损伤多由于腰部前屈、后伸、左右转动时，L3横突尖端软组织不断牵拉、顶压、摩擦而产生较大的拉应力，附着其上的韧带、筋膜、肌腱遭受撕裂而出现血肿，或由于急性损伤处理不当，或慢性劳损而引起横突周围筋膜增厚，瘢痕挛缩，组织粘连，使穿过肌筋膜的神经、血管束受卡压而产生症状。术中结果同样是横突周围深筋膜间隙的组织粘连，静脉壁受压后血流受阻的瘀滞之象。另外，有些病例可出现反射性腹部痉挛痛、股内收肌群痛、腹股沟痛、尿频、尿急等，这是由于腰丛神经1—4前支与L1—3脊神经后外侧支属同一节断神经支配，故可引起上述牵涉痛.。
3.3 病变部位：
根据本病发病机制，可将病变部位分原发病灶和继发病灶。原发病灶：L2脊神经后外侧支血管神经束，穿出L3横突尖端的深筋膜肌腱处。急性损伤以软组织撕裂、出血造成创伤性无菌性炎症为主，表现为化学性炎症反应物刺激血管神经束，引起剧烈疼痛和肌痉挛痛，甚至放射到臀腿及股内侧。慢性损伤以软组织在横突周围筋膜增厚、瘢痕痉挛、组织粘连，血管神经束的静脉回流受阻，形成卡压的慢性无菌性炎症为主，表现为静息痛和痉挛痛，甚至走路跛行。继发病灶：（1）同侧髂嵴下方臀上皮神经分布区内，臀中肌痉挛紧张所形成的条索状物，有人手术证实此条索状物为臀中肌肌纤维素变性组织。（2）同侧股内收肌群起点处，表现为股内收肌痉挛痛，触之压痛有紧张感。
3.4 3种治疗方法之比较：
⑴ 针刀治疗组：针刀能直接松解原发病灶和继发病灶处的软组织粘连和瘢痕，解除被卡压的血管神经束，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解痉挛性疼痛[11]。⑵ 封闭对照组：能阻止或消除病理反射冲动的来源，消除痉挛性疼痛，改善局部肌营养状况，促进血液循环，迅速止痛。⑶ 针灸对照组：通过远近配穴法，起到疏通经脉，行气止痛，活血化瘀之作用。研究针刺镇痛机制发现[12]，针刺可促进内啡呔之类的吗啡样物质游离，引起镇痛效果。针刺所致的组织损伤产生负伤电流，此电流可阻止神经的传导。此外，针刺可以改变植物神经的兴奋性，使疼痛冲动受到抑制。针刀是从古代“九针”中“锋针”改良而来，针尖呈平头带刃状，针体直径为0.8～1.2mm。针柄为一葫芦状手柄。针刀长度分Ⅰ～Ⅳ型，根据病灶深浅选择型号。因此针刀既有毫针的性质，又具备手术刀的某些作用（如切割分离）。中西合璧，浑然一体。本结果显示，经各组治疗前、后对比，差异有非常显著性意义。从疗效比较，针刀治疗组也明显优于其他两组（P<0.01）。分析原因，认为主要是针刀作用病灶准确，松解分离得当，兼具“针”与“刀”的功能和长处，对病灶部位创伤小。临床观察表明，针刀是保守治疗第3腰椎横突综合征中值得采用的有效方法之一。
[参考文献]
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Therapeutic evaluation of the third lumbar processus transverses vertebrarum vertebrae transverse foramen syndrome with acupotomology QIAO Jin-lin,Wang Jian-rui, Gu Quen, Zhang Xiou-fen, Lin Nan ,MA Guang-hao ,Yu Jie.( NAVY hospital Beijing 100037)
[Abstract] Objective: To evaluate it’s therapeutic of acupotomology in the third lumbar processus transverses vertebrarum syndrome. Methods: 180 patients with the third lumbar processus transverses vertebrarum syndrome were randomly divided respectively into 3 groups : acupotomology groups、blockade groups、and acupuncture groups . Evaluation on the <Rating Scale curative effect on disease in lumbar>of according in criterion of the disease of the lumbar. The data was expressed as mean S.E.M. Results: Grades from cross-reference of treatment: Acupotomogy groups achieve 9.6±2.7 cents before treatment, 23.0±5.7 cents after treatment and 0.5±0.61 improved indexes. Blockade groups achieve 9.9±2.8 cents before treatment, 15.1±7.1 cents after treatment and 0.33±0.27 of improved indexes. Acupuncture groups achieve 9.7±2.9 cents before treatment, 13.2±6.5 cents after treatment and 0.24±0.21 of improved indexes. The results of acupotomology groups is better as compared to the blockade groups and acupuncture groups as evident, there was significant difference in the group according rating scale (P<0.001). The results of acupotomology groups was better as compared to the blockade groups and acupuncture groups as evident, there was significant difference in the group of therapeutic (P<0.001). There is significant difference among three groups (P<0.001). Conclusions: The method of the acupotomology could effect on in the aseptic inflammation of the third lumbar processus transverses vertebrarum syndrome as evident and it could regard as a worthwhile treatment.
[Key words]：Acupotomology The third lumbar processus transverses vertebrarum syndrome Therapeutic
Tab 1 Rating scale curative effect on sufferer its therapeutic in cross-reference (n=60)
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Groups Before treatment After treatment improve indicial |
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Acupotomology groups 9.6±2.7 23.0±5.7g 0.56±0.61
Blockade groups 9.9±2.8a 15.1±7.1ch 0.33±0.27e
Acupuncture groups 9.7±2.9b 13.2±6.5di 0.24±0.21f |
Noting: Contrast to acupotomology groups，p>0.05, ta=o.69, tb=0.24, P<0.001, tc=8.66, td=11.63, te=6.39, tf=11.85.Contrast to before treatment，P<0.001, tg=18.32, th=5.65, ti=4.21
Tab 2 Therapeutic evaluation of Acupotomology groups(A)、Blockade groups(B) 、acupuncture groups(C)（n=60）
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Groups Charm off Markly effect In effect No effect Rate of charm off and effect General rate on effect |
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A 32 15 11 2 78.3 96.7
B 15 21 20 4 60.0 93.3
C 11 14 28 7 41.7 88.3 |
Noting: Rate of charm off and effect groups 、Blockade groups contrast to acupotomology groups Rate of charm off and effect, blockade groups contrast to acupotomology groups，x2 =61.2, P<0.01；Acupuncture groups, Blockade groups contrast to acupotomology groups, x2 =41.1, P<0.01; acupuncture groups contrast to Blockade groups x2 =38.1, P<0.05;diversity has significant difference. In general rate on effect that Blockade groups contrast to acupuncture，x2 =64.2, P>0.05;
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