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香山科学会议第272次会议——针刀医学发展与中医现代化
专题发言：
针刀治疗晚期强直性脊柱炎(AS)376例临床研究报告
易秉瑛
总装备部五一三医院
强直性脊柱炎晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自1994年7月至1997年6月，用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合少量中西医药物，治疗此症共376例，收到较满意效果。现报告如下：
1.1 一般资料：本组男性357例，女性19例。年龄：13岁至72岁，平均33.47岁：60岁以上7例；15岁以下4例；97.07%为青壮年。病程平均11.17年。
1.2 首发症：以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占62.77%(236例);以下肢痛(多为膝关节、踝关节)，双侧腹股沟痛为首发症者103例，占27.39%;少量患者则以四肢关节游走痛、双肩痛为首发症。
1.3 入院时的临床表现
1.3.1入院时的主要症状、体征：
(1) 入院时腰和/或髋或臀痛者191例，占50.80%;背、颈、膝、肩痛者104例，占27.66%。
(2) 所有病例(100%)均有脊柱僵硬，仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱(含颈、胸、腰椎)僵硬，少数(103例，占27.39%)颈椎活动尚可；Schober氏征100%阳性；156例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
(3) 驼背220例，占58.51%，其枕墙距平均14.75cm，平均身高157cm。
(4) 髋关节功能障碍256例，占68.09%。有些为单髋关节受损，有些为双髋关节受损，且受损程度各异。其中，髋关节呈明显屈曲强直者为431髋，占髋关节总数的57.31%，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
(5) 其它关节(如膝、肩、肘、踝)功能受累者75例。
(6) 附丽性病损：所有病例均有。好发处为胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、脊柱的关节突、横突、股骨大转子、肩峰、肱骨结节等处。
(7) 胸廓活动度明显受限，其扩张度均小于2.5cm。
1.3.2 X线所见：
(1) 骶髂关节受累者100%。III0改变者5.5%，IV0改变者94.5%，即均为III0以上改变。
(2) 髋关节受侵袭者301例，按关节计算为487髋，其中明显髋关节功能强直者431髋。髋关节为明显骨性融合者为200髋，占受累髋的41.07%；无明显骨性融合者287髋，占58.93%。而需针刀松解者仅为231髋。
(3) 脊柱改变：所见病例之脊柱均见明显X线改变，普遍骨质疏松，方椎改变，其中典型竹节样变者156例。多位于下胸段，尤以腰椎较多见。后关节突关节间隙模糊不清、消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化，故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带——称“铁轨征”。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形220例，占58.51%；脊柱侧弯63例，占16.67%。 (4) 骨盆改变：AS晚期的骨盆改变，除见上述的骶髂关节和髋关节外尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化，尤其是两侧髂骨的变形似有特殊性。正常骨盆正位片上，两侧髂骨影似两个面对面的儿童头状，中部隔一骶骨。其两侧髂嵴影像呈很平顺的弧形曲线，很像自人头从鼻根→眉间→前额转发际→颅顶→枕部→ 转至枕骨粗隆→枕下的平顺曲线。但 AS晚期此曲线明显升高，即从鼻根→ 眉间→前额之上升段较正常曲线明显延长；而前额转至发际→颅顶→枕部一段又缩短，而且弧度升高；枕部转至枕骨粗隆段又明显延长。因而两髂骨不像面对面的两个儿童头状，而似两只尺侧相对稍向外上的手掌、其5指并拢且微屈曲状，两掌尺侧隔以骶骨。 (5)其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
1.3.3入院时化验改变
(1)血沉：大多数病例增快； (2)抗“O”大多阳性； (3)部分病例曾行HLA-B27检查均为阳性； (4)个别患者有持续少量蛋白尿。
2. 治疗方法
本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。 2.1 针刀松解术[1]，包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术等。
2.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术，376例。
(1)适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
(2)手术操作： 体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。 定进针点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12L1间，则第1次针刀松解
1.12，T12L1，L1.2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取T10.11，T9.10，T8-9，三平面之9点。第三次松解术定L2.3，L3.4，L4.5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。各点松解之组织：用1—4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1—3号针刀，从棘间左右两旁之点进针，调整进针方向，分别松解横突间之软组织；上下关节突关节周围组织；以及骶棘肌等。松解后，取出针，针眼贴创可贴。手法整复：双手重叠放在松解之节段，用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
(3) 术后处理：
a. 术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引(30kg）。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
b. 按摩：以软化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30分钟／次，每10次为一疗程。
2.1.2 髋关节周围软组织针刀松解术，共235髋*。
(1) 适应症：用于髋关节僵硬者。
(2）手术操作：
a. 体位:仰卧或侧卧。
b. 定进针点：前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3—4点。侧路进针，取健侧卧位。亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选8—9点。
c. 松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；（b）松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；（c）针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢。
d. 偶尔可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋功能。
;e. 手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动，以改髋关节之功能。
(3)术后处理：
a．行患肢牵引，以进一步松解髋周围之软组织。
b. 髋关节功能锻炼，被动锻炼与主动锻炼结合进行。
2.1.3 腹壁软组织针刀松解术，156例。
(1)适应症：驼背患者，在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中，由于脊柱逐渐伸直，原来挛缩的腹壁软组织受到牵拉而致腹壁疼痛，同时也限制了驼背的矫直，故应松解。
(2)手术操作: a．体位：仰卧位 b．定进针点：取剑突、肋弓、耻骨联合、骨盆上缘(耻骨上支及髂嵴)之压痛点以及腹直肌肌腹之压痛点。 c．松解之组织：主要松解腹壁各肌、筋膜、肌腱在上述部位之附骊点：而且应切断部份肌纤维。注意进针不可太深，免入腹腔，勿伤肝、肠等内脏。
2.2 药物治疗：
2.2.1西药治疗，常用的西药有两类:
(1)控制症状的药物，如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。
(2)控制或延缓病情进展的药物，如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨喋呤、5-FU等。多为两种联合使用。
2.2.2 中药治疗，需辩证论治，常用治则为：
补肾、益气、活血养血、疏筋活络。早期或活动期，还应祛风寒湿邪。
2.2.3 术后的药物治疗：每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴三天，丹参静滴每疗程10次。
2.3康复治疗：
病人出院时，为巩固疗效，定要交待长期进行康复治疗。
2.3.1 药物治疗：
病人出院时如仍有腰背及关节疼痛、血沉增快，则应内服控制或延缓病情进展的一类西药。直至症状消失，血沉正常，才能逐步停药。
2.3.2 关节功能锻炼、牵引等，以防止畸形反跳及加重，此点至关重要。
(1) 常平卧硬板床。
(2) 常自我检测：枕墙距、指地距、身高、髋关节活动范围等。
(3) 常进行全身各关节的功能训练，争取各关节活动范围逐渐加大。
3. 疗效全组376例，100%有效。治疗后表现为症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距,平均减少10至12cm；身高平均增高6.13cm；腰椎活动范围平均增加38.750(前屈及后伸)；指地距离平均减少29.81cm；髋关节活动伸屈度平均增加65.040。
4. 讨论
4.1强直性脊柱炎的诊断：
本组收治的病人,均系AS晚期致残者。患者均100%有脊柱僵硬,(既往称“强直”，我们认为，其脊柱远非“坚强”，因其骨质明显疏松，很脆弱，易骨折；同时多半驼背，亦不能称“直”，因此，我们称它为“僵硬”，似较符实)。伴驼背畸形者220例(58.51%)。髋关节功能受损者256例(68.09%)。 X线表现：骶髂关节炎改变者100%,Ⅲ05.5%、Ⅳ0 94.5%。脊柱呈方椎改变、竹节样改变、双轨征、驼背等到都较典型，尤以骨盆的表现特殊。有些患者曾行 HLA—B27检查呈阳性。入院前，全部患者都有在全国各地、甚至世界各地大医院求诊,且明确诊断为AS之经历，故本组患者之诊断应无疑义。在采集病史时，几乎所有病人于早期均被误诊，多致残后才确诊，然而，此时的治疗已无良策。因此 AS的早诊早治，及时阻止病情向致残方向发展至关重要。根据AS诊断的“纽约修订标准”(1984年)[2]，我们建议用如下诊断思路，以便早诊、早治，请同行斧正。凡臀或腰痛3月以上，伴有僵硬,尤以休息后不改善，稍活动反而减轻者：必须给患者拍骨盆平片→ 骶髂关节炎→ 确诊，早治。 骶髂关节炎? → 骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常→随访。 关于早治，及时有效地控制症状，是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动，达2-3周以上，就有可能造成关节永久性僵硬。
4.2 AS晚期病残的三种特殊体姿
4.2.1 脊——肢屈曲联合畸形。
AS晚期致残者，多处于一种特殊体姿，我们称之为“脊——肢屈曲联合畸形”，即多取“仰头—伸颈—驼背—屈髋—屈膝姿势”“ ”，其原因为病情活动时，患者常觉蜷曲、屈髋、屈膝侧卧，疼痛减轻，而平卧时疼痛加重。因此，多数患者，在病情活动时常取“团体”姿势。在病情稳定期，患者行动必须抬头看路，时间—长，故形成“仰头、仰颈、驼背、屈髋、屈膝”的特殊姿态。
4.2.2 屈膝打躬畸形。
有些患者仅一侧髋关节屈曲僵硬，而另—侧髋关节功能尚佳。故其站立时，身体必向髋僵硬侧倾斜。久而久之，脊柱向对侧侧突，则在上述特殊体形的基础上，就能再并发脊柱侧弯。从而其站立或行走时，除仰头、伸颈、驼背外，一侧屈髋、屈膝、低肩，而身体另一侧肩稍高，形成—种屈膝打躬状姿态。
4.2.3 企鹅姿态。
有些患者，仅有双髋稍屈曲僵硬，脊柱亦以僵硬为主。故其站立、行走时，其臀部稍后跷(因髋伸直不到位)。此姿时，身体重心位于体前，患者必将双肩向后，以平衡重心；故形成挺胸、撅臀、稍伸头颈，脊柱僵硬的企鹅状态。正因如此，AS晚期病残的治疗，并非单纯矫正某一组织结构的解剖畸形就能奏效，而实属—非常复杂的系统工程。既往治疗仅针对某一组织结构畸形矫正，确非良策。
4.3 AS晚期病残既往治疗的概述[3]：
AS晚期病残的治疗，其实主要是畸形的矫正。中医无法矫正此种复杂畸形，西医对“驼背”的治疗常用“神经弓截骨术”，或“椎体椎板截骨术”，对髋关节强直，则用髋关节置换术。似以上这些手术，对组织损伤重，痛苦大，而且并发症多，如椎体滑脱、神经损伤，截骨处椎板对合不严留有缝隙等。同时，尚有许多争论问题，如在何处截骨? 截几节骨? 截骨后如何固定? 等等，各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正，但术后脊柱更僵硬，这是必然的。故此，既往对脊柱僵硬，无任何有效治疗方法。
4.4 AS晚期病残的针刀疗法：
我院采用以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期的病残，经临床证实，确有较好疗效。
4.4.1 驼背的治疗：本组驼背220例，占58.51%。经针刀松解、配合手法整复，卧硬板床，脊柱持续对抗牵引综合治疗，100%有效。身高增加，治疗前平均身高157cm，治疗后平均身高163.13 cm，增高了6.13cm(p<0.05)，最多者增高34cm。枕墙距减少，治疗前14.75cm,治疗后4.63，平均减少10.12cm(p<0.05)。其它反映驼背程度的临床指标，均见改善，如驼峰距床面距离减少，胸骨切迹至耻骨联合距离，以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人，从此在行走时能抬头看路，不再“低人—等”，身心状况得以改善，对疗效非常满意。
4.4.2 脊柱僵硬的治疗：
本组以脊柱僵硬为主求治者，156例，占41.49%。经治疗后，脊柱活动功能亦有改善， Schober氏试验，治疗前平均为0.62cm，治疗后平均为3.56cm。腰椎活动范围，前屈后伸角度，治疗后平均增加38.750c，指地距离平均减少29.81cm(p<0.05)。颈椎活动经治疗后，虽只几度改善，但其视野扩大许多倍，故患者极满意。
4.4.3 髋关节强直的治疗，235髋*。
本组伴髋关节明显屈曲强直者共431髋、临床可将髋关节强度分为两类：—类为关节间隙消失，其间有骨小梁通过者。此为骨性融合的髋关节强直计200髋。 此类关节强直只能行髋关节置换手术。另一类为关节间隙仍存，但间隙明显变窄、关节面毛糙、侵蚀、囊变、硬化、关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计231髋，宜行针刀松解术。后者行针刀松解，配合手法整复，下肢牵引及功能做炼，效果满意。髋关节伸屈角度，比治疗前平均增加65.040。最佳者，—次手术，屈髋角度增加850。
4.4.4 AS晚期病残针刀治疗的优点：
以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期病残，不仅疗效佳，患者痛苦小，而且独具特点：
(1) 在病情活动期也可进行针刀治疗。各种截骨术矫正驼背，以及髋关节置换术，必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失、血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。但我们的临床实践发现，因此症原因不明，至今无特异治疗，故本组病程平均虽达11.17年，但入院时无疼痛、血沉正常者极少，故各种截骨术适应症很窄，几乎只能等到病程进展到极其严重程度时，才能行手术矫正。而针刀疗法，无此禁忌，经松解后，反而可止痛。临床中常发现，何处已行针刀治疗，何处疼痛即止。血沉快者，经治疗后，也见其下降。在实践中，为防止手术刺激而激发病情急性进展，故术后必须使用柳氮磺胺砒啶、甲氨喋呤等控制病情进展的一类药物，直至病情稳定后，才逐步停用。
(2) 对驼背畸形的矫正，无矫正部位、矫正节段的数目、如何固定等方面的争论。因为针刀可行全脊柱各节段的反复松解，术后亦不必固定。正因如此，脊柱各节段松解后，配合牵引、按摩、脊柱功能锻炼，还可改善脊柱的功能，这是此法的独特优势。
(3) 能同时矫正联合畸形：AS晚期并发症多为“脊—肢屈曲联合畸形等”，若仅矫正驼背，患者重心后移，行动反而不便。若令患者短期内按受一次截骨术及一次髋关节置换术，就是其经济条件许可，体质条件也难承受。然而针刀手术，损伤小、痛苦不大，一次住院，可完全纠正联合畸形之主要问题。
4.4.5 针刀治疗AS晚期病残尚需进一步解决的问题：
针刀治疗AS晚期并发症，我院虽有数百例的临床实践，但仍属—新疗法，不可能已臻完善，尚有一些问题续待解决。像其它一些新疗法一样，初期也发生一些并发症，亦应一并提出。
(1)上胸段驼背矫正不满意：由于脊柱对抗牵引对上胸部作用不大，加之上胸段脊柱有胸廓的支撑牵扯，故上胸驼背矫正不满意。临床上我们用针刀松解、手法整复，牵引时上胸部加沙袋，结果仍欠满意。
(2)前韧带完全钙化者，驼背矫正困难。因针刀松解术仅及脊柱后部之软组织，甚至棘突间骨化组织，亦可用Ⅱ型针刀松解。但前纵韧带针刀不能及，手法使其断裂虽可做到，但很可能造成脊髓横断的严重并发症。此一问题，至今无对策。我们在临床中曾遇3例在行弹压手法时意外地将其钙化的前纵韧带折断，因术中发现，即按腰椎骨折处理，绝对卧硬板床六周；无何并发症，而且其驼背矫正很满意。但我们认为，此法不能作为常规治疗进行仿效。
(3)术中摸不清棘突间隙。因棘上韧带，甚至棘间韧带均钙化，术中摸不清棘突间隙，对此，可用触摸横突的方法，来间接确定棘突间隙。术中先松解棘突旁之手术点，同时利用此针向内侧探刺，寻找和证实棘突间隙。钙化的棘上和棘间韧带，则必须用II型针刀才能松解，但术中很难将钙化之韧带彻底松解，否则有难免针刀误入椎管内之可能。故操作时医生只能“宁浅勿深”，因而很难彻底松解。
(4)髋关节后伸矫正困难。临床实践发现，髋关节于针刀松解后，令其恢复屈髋功能常较满意，有时一次手术活动范围可增加80余度。然而，欲令髋关节伸展到位，常不满意。可能是由于深在而又强大的腰方肌、腰大肌，长期处于挛缩状态，难于松解之故。因此，有些患者，治后站立时仍见臀部后跷。
(5)手术并发症2例：由于手法失误，致腰椎骨折一例；因髋关节强直行手法复位时，致股骨颈骨折l例。并发症发生率为0.5%。注* 1997年10月由于针刀刺入过深，致脊髓硬脊膜外血肿—例。此例虽不在本文统计范围之内，但为引起同行重视，特此提出。
4.4.6 康复治疗
AS晚期病残的康复洽疗，是整个治疗成败的关键环节之—。因为住院时的手术、手法治疗，仅仅是治疗的开始。出院后，长期坚持康复治疗，就能巩固和扩展住院治疗所取得效果，并进而可获得的良好的关节功能和完美的体形，否则，驼背可能再现，关节可再僵硬。因此，在出院时，向患者明确交待康复治疗的作用和方法，使其自觉、长期施行，才能获得总体满意效果。康复治疗繁杂、方法很多，我们嘱咐患者，要坚持做到下列几点：
(1)药物治疗：住院时，一般都应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续使用半年以上。若在用药的六个月内无症状，血沉恢复正常，才能逐渐停用。若在治疗过程中，再次出现症状，此时，则控制病情进展的药使用时间应延长，而且还应及时加用控制症状的药物，务必及时控制症状。
(2)功能锻炼和保持良好的生活习惯。 * 在235个髋关节松解术中含2例(4个髋)为骨性融合的髋关节，因患者要求试治。效果欠佳。 本文的病历资料来自长城医院各科，而病历的统计由我科同志集体完成。除衷心感谢有关同道外，特此申明，此实为集体成果。
参考文献 ：
1. 朱汉章《小针刀疗法》中国中医药出版社 1994年
2. van der Linden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.Arthritis
Rheum,1984,27:361367.
3. Zeidman SM, Ducker TB, Raycroft J.Trends and complications in cervical spine surgery: 1989-1993.J
Spinal Disord. 1997 Dec;10(6):523-6.
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