简文政 李学文 李建平 简琰 张琳茹

（陕西省友谊医院 710068 ）

摘要　 目的 ：明确环枕后膜与椎动脉的解剖关系，论证朱氏针刀手术方法的可行性与安全性。 方法： 1 ．尸体解剖与摄像； 2 ．患者手术过程中 C 型臂摄像； 3 ．患者 MRI 小脑延髓池空间距离的测量与解剖图谱的对照； 结果： 1 ．椎动脉在环枕后膜外裸露 1cm 后，穿该膜入枕骨大孔，二者关系密切； 2 ． C 型臂证实针刀到达枕骨大孔后缘及其缘下； 3 ．枕骨大孔后缘－→延髓空间距离为 0.9cm （本患者）。 结论： 1 ．针刀极易穿过枕骨大孔后缘，进入颅腔； 2 ．严格遵守操作规程，朱氏手术方法是安全的。
关键词　　　针刀 环枕后膜 椎动脉 解剖

【 Abstract 】 Objective: To make clear the relation of the dissection both the posterior atlant occipital membrane and the vertebral artery. To expound and prove the feasibility and safety degree of the operation`s methods of the acumotomy of Zhu-hanzhang. Methods: 1.To dissect the corpse and photograph.2.To photo the operation process of the patient with X-ray.3.To measure the space distance of the pool of the cerebellum and medulla oblongata of the patient with the photo of MRI. Results: 1.After the vertebral artery was uncovered 1cm outside the posterior atlant occipital membrane, going to the occipital bone hole through the posterior atlant occipital membrane, the relation is closely both of them.2.X-ray confirm: the acupotome get to the back edge and edge lower;3.The space distance is 0.9cm on the occipital bone hole`s back edge －→ the medulla oblongata. Conclusion: 1.The acupotome easier going to the cranial cavity at the back edge of the occipital bone hole; 2.The operation`s methods of Zhu-hanzhang will be safe, if you can abide by its rules seriously.

【 Key words 】 acupotomy posterior atlant occipital membrane vertebral artery dissection.

小针刀治疗椎动脉型颈椎病有着显著的临床疗效，是国内针刀医学界同仁所公认的结论，但其施术方法与解剖位置一直存在着争议与争论，为了解疑释惑，特制定本实验。

实验一

实验材料

去皮男性尸体 1 具（颅骨上半部锯除，去脑）；手术刀柄与 4 号刀片各 1 ；汉章牌Ⅰ型 2 号、 3 号、 4 号针刀 5 枚；骨膜启子 1 把；拉钩 2 把； 30cm 持针器 1 把；三棱缝合针 3 枚、圆针 2 枚； 0 号缝合线 2 米，尼龙线 2 米；手术剪刀 1 把；组织镊 1 把； 15cm 塑料尺 1 把， 15cm 分规 1 把， SAMSUNG500 万像素数码相机一部。

实验方法

1 ． 1 型 2 号小针刀从枢椎棘突上 1cm 刺入后 , 测量至枕骨大孔后缘及缘下的距离 , 并观察穿过枕骨大孔后缘进入颅腔，及穿过硬脑膜情况，摄像。

2 ．从枕外窿凸中线至 C 5 棘突中线左侧纵行切开各层肌肉、筋膜、项韧带；自 C 5 ――乳突环形切开、切断各层筋膜肌肉；细心用手术刀柄剥离枢椎棘突左侧及左侧后椎关节、环椎后弓后结节左侧段至左横突，骨膜启子细心刮除，暴露环椎后弓左段骨质及枕骨大孔左段骨后缘，暴露环枕后膜及左侧段椎动脉，分别测量其椎动脉裸露段长度、直径、环枕后膜左侧段之宽度、长度等部位之解剖关系。摄像。

3 ．逐层缝合枕外隆突—— C 5 中线左侧之肌肉，以保证尸体的完整性及再次利用。

实验结果

1 ．枕骨大孔骨缘距表层肌肉：

俯卧位，下颌着床—— 2.6cm, 大孔骨后缘下 3.0cm ；前额着床位 2.1cm ，大孔骨后缘下 2.5cm 。 2 号针刀极易穿过枕骨大孔后缘，进入颅内，并穿透硬脑膜。见照片。

2 ．环枕关节距枕外隆突（环椎后结节中点）右 3.8

左 4.0cm.

3 ．枢椎棘突上缘－→下缘全长 1.8cm 。

4 ．枢椎左横突尖部—→环椎后结节中点 4.7cm ；环椎左横突尖部—→左椎动脉裸露初始段距离 1.4cm ；左椎动脉全程裸露 1.0cm ；左椎动脉入环枕后膜点—→环椎后结节中点距离 2.3cm ；左椎动脉入后膜处为枕骨大孔后缘左环枕关节内侧缘；左椎动脉直径 0.4cm ；

图 3 椎动脉未染色的形象 图 4 针刀穿进颅内及硬脑膜 图 5 针刀压迫呈凹陷状的椎动脉

5 ．环椎后结节－→枕后部肌肉表层 2.8cm ；枢椎棘突中线—→枢椎棘突左侧板 2.1cm ；

6 ．环椎后弓上下骨缘直径 0.8cm ；环椎后结节（前额着床位）—→枕骨大孔后缘 1.7cm ；环椎后弓上骨缘—→左椎动脉（由左向右横行） 0.2cm ，左椎动脉上缘—→枕骨大孔后缘

图 6 裸露的椎动脉长 1.0cm 图 7 椎动脉的直径 0.4cm 图 8 椎动脉从枕环关节内缘

（针刀处）入枕骨大孔

1.1cm ；环椎后结节—→枢椎棘突上缘 1.3cm 。

实验二

实验对象：

45 岁剧烈眩晕、颈部疼痛 2 个月之女性患者，伴右上肢放射性疼痛。颈部 X 片示生理屈度变直，张口位示环齿关节间隙左＞右 2mm ；颈部血管声像图示右侧椎动脉管腔狭窄，流速减慢，每分血流量减少，左侧不能代偿。诊断：混合性颈椎病（椎动脉、神经根性型）。

实验材料

美国产 OEC9800 型 C 型臂及其附属设备 1 台，无菌手术材料、器械及针刀 1 套； 500 万像素相机 1 部。

实验方法

1 ．按常规环枕筋膜挛缩型颈椎病针刀闭合性手术之方法，俯卧，胸部垫枕，前额着床。定点 C 2 棘突及棘上 1cm ，针刀先到达枕骨底部，不断以小幅度退出～进入方式搜寻至枕骨大孔后缘及其后缘下， C 型臂透照其正位、侧位图象，摄像；并测量针刀进入枕骨大孔后缘及缘下之长度。照片记录患者术后即刻情况。

2 ．测量患者 MRI 枕骨大孔后缘－→延髓之间的距离。

实验结果

1 ． 4 号小针刀深入 3cm 到达枕骨大孔后缘， 3.3cm 到达缘下。 C 型臂正位片由于患者俯卧，颈椎处于前屈位，下颌骨等组织的重叠，显影欠佳，但通过照片放大后，依然可清楚看出针刀到达枕骨大孔后缘下；

2 ．侧位片清楚证实针刀到达枕骨大孔后缘及其后缘下；

针刀进入枕骨大孔正位片 针刀进入枕骨大孔后缘下 针刀退至孔后缘手术

（图 9 ） （图 10 ） （图 11 ）

3 ．患者在清醒状态下手术，术后自动站立，眩晕当即缓解，自动走回病房。

4 ．患者 MRI 枕骨大孔后缘－→延髓之间的距离为 0.9cm 。

　　椎动脉数字減影 2 　　　椎动脉数字減影 3 　　椎动脉数字減影 4

结论

1 ．椎动脉出环椎横突孔后，绕过椎动脉沟的起始部，向上 0.2cm ，向内横行穿行 1cm 后在枕环关节内侧缘处穿环枕后膜后，入枕骨大孔与基底动脉汇合，形成椎基动脉环。而该膜的切割松解是否就是椎动脉型患者眩晕迅速缓解的主要病理机制，尚有待进一步研究论证。

2 ．针刀能很容易到达枕骨大孔后缘及其缘下，且能轻易穿过枕骨大孔－→硬脑膜，故其临床风险极高是不争的事实。

3 ．临床实验证实， 4 号针刀确实到达了枕骨大孔后缘及其缘下（图 9 、 10 、 11 ） , 患者未出现危及生命的现象，其原理在于枕骨大孔后缘与延髓之间，尚有小脑延髓池存在（见引用解剖图），该池的空间距离（据本患者的 MRI 片）为 0.9cm 。证明只要操作得当，针刀穿过枕骨大孔后缘下 1 —— 2mm 是不会引起风险的。

4 ．该解剖实验及临床观察，以及大量的临床实践证明，朱汉章老师的环枕筋膜挛缩型颈椎病的针刀施术方法，临床用于椎动脉型颈椎病的治疗，到达枕骨大孔后膜的解剖位置是客观的。如果严格遵守操作规程，该手术风险是可以避免的。

5 ．至于椎动脉型颈椎病临床出现的剧烈眩晕、恶心呕吐、视力减退、耳鸣或听力减退，颈部血管声像图显示椎动脉狭窄，血流速度减慢，每分血流量减少，及针刀治疗后患者的眩晕显著缓解，恶心呕吐消失，视力、听力改善，是否即为环枕后膜挛缩，导致椎动脉环枕段受压，及环枕后膜切割、松解后，直接解除了椎动脉的痉挛，从而产生显著的临床疗效？

其中疑问有二： 1 ．环枕后膜位于枕部的深层，是枕骨大孔与环椎的连接装置，枕环关节被包裹在其中；头部的前屈、后伸、侧屈、旋转等，均涉及枕环关节的运动，该运动是否直接导致该环枕后膜的损伤、挛缩？

2 ．双侧椎动脉在绕行环枕后膜 1cm 后，直接穿该膜入枕骨大孔，是支持该论证，或是松解环枕后膜，通过交感神经的调节，或在针刀穿行搜寻过程中，对环枕部的其它筋膜肌肉的松解，共同通过交感神经的调节，或椎动脉的压迫解除而达治疗目的？

参考文献

1. 朱汉章．小针刀疗法．北京：中国中医药出版社， 1992 ． 136 ～ 140 ．

2. 宋文阁．疼痛诊断治疗图解．河南：河南医科大学出版社， 2002 ． 164 ．

3.  朱汉章．针刀医学原理．北京：人民卫生出版社， 2002 ． 693 ～ 695 ．

4.  J ． W ． Rohen-C ． Yokochi.Anatomie Humaine ． Paris ． 1991~84