山东济南市经路纬七路324号疼痛临床研究中心（250021）

宋文阁 傅志剑 马玲 赵松云 李锋

摘要　 目的：设计一种新进路，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘而摆脱大型Ｘ线机的限制，或利用针刀切割黄韧带、松解被粘连卡压的神经根，更简便有效地治疗腰腿痛。方法；通过解剖学研究腰椎Ｘ线平片ＣＴ资料分析，设计出经小关节内缘到达硬膜外腔侧隐窝的进路，经影像学证明其可行性、安全性之后，应用于临床。结果：经侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症３１２例，近期优良率90.00％，远期优良率 ９３.1％；经侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎196例，其中１４２例配合溶盘和针刀松解．优良率90.00％；经侧隐窝针刀松解治疗溶盘或消炎镇痛液注射后仍有症状残留的腰椎间盘突出病人１５８例，优良率91.2％；侧隐窝非骨性狭窄３９例，优良率８５．１４％，腰椎间盘突出症手术后症状复发病１０例，７例有效。结论：侧隐窝注药并结合针刀松解是治疗腰腿痛的一种简单有效方法，并不需要在Ｘ线监视之下操作。
关键词　 侧隐窝注药 针刀松解术 腰腿痛 治疗研究

１９９６年１月——１９９８年１２月我们中心研究设计了硬膜外腔侧隐窝穿刺进路，注射胶原酶溶解突出椎间盘，注射消炎镇痛液治疗神经根炎，并用针刀松解、切割肥厚黄韧带，松解神经根粘连，治疗腿痛病人４１５例，取得满意效果。

一、侧隐窝穿刺进路的研究和设计

经脊柱标本、模型的研究，尸体解剖，发现经小关节内侧缘垂直进针，是到达侧隐窝的最短进路。经５０份CT片测量，证明在 L4-5、L5-S1水平，小关节内缘间距大于同水平的硬膜囊横径分别在４ｍｍ和ｇｍｍ以上，故经小关节内缘进针不会损伤硬膜囊。在确定了小关节内缘进针的可行性和安全性之后，对该进路的穿刺方法进行了设计。先测量等比例或算自成等比例腰椎正位Ｘ线平片的患侧小关节内缘距后正中线的距离，据此在病人身上确定小关节的皮肤投影点(A）点，即进针点。经Ａ点快速穿透皮肤，向外倾斜５进针遇到骨质即为关节突测量其深度。注射 ３ml1％利多卡因行局部浸润麻醉。退针至皮下，垂直进针达原深度。即可触及小关节内缘的黄韧带，有橡皮样韧感。边加压边进针，一旦阻力消失并有落空感，说明针尖已进人侧隐窝。测量其深度，回抽无血无脑脊液，快速注射不同药液。

二、进路准确性的影像学验证

随机选择行侧隐窝溶盘病人１２例，针刀松解病人８例，在完成每个操作步骤后，进行 CT或Ｘ线检查，全部影像学资料均证明，定点、针（刀）达小关节、小关节内缘、及侧隐窝的位置均是正确的。

三、临床应用

（一）、经测隐窝注射胶原酶溶盘治疗腰椎间盘突出症。

２年来，利用侧隐窝注射胶原酶的方法治疗了经正规系统保守治疗无效的、诊断明确的腰椎间盘突出症３１２例，出院时优良率９０％，１８７例随访１年，优良率为９３．１％。

治疗方法：病人取俯卧位，腹下垫枕，反复核实并定准突出间隙。用７号8ｃｍ长针穿刺人侧隐窝后，快速注射２％利多卡因5ｍｌ加地塞米松5mg，病人感患肢放射痛。观察１５min，病人患肢主诉疼痛部位疼痛消失，触痛觉减退，无足趾运动障碍，证明药物注射到病变侧隐窝而未渗入蛛网膜下腔。缓慢注人 2ml胶原酶（1200u）溶液。保持俯卧位６小时，卧床休息４天后，逐渐下床。下床活动后仍有残余症状者行侧隐窝针刀松解。

（二）、经侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神

腰椎间盘突出症的急性期或椎管狭窄病人受伤、受凉后的剧烈坐骨神经痛，均因神经根炎引起。经侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎１９６例，全部使疼痛缓解。５４例仅用消炎镇痛液注射，４１例再行溶盘，１０１例再行针刀松解，90％以上巩固了疗效。

治疗方法：穿刺方法同前述。消炎镇痛液的组成为利美达松（Limethasone）４ｍｇ，２％利多卡因 5ml，vitB12lmg，vitB6200mg，透明质酸酶１５００u，加生理盐水至２０ｍｌ。

（三）、针刀松解治疗非骨性侧隐窝狭窄和神经根粘连

本组用侧隐窝针刀松解治疗腰椎间盘突出症注射消炎镇痛液或胶原酶后残留神经根压迫症状者１５８例，优良率９２％，侧隐窝非骨性狭窄３９例，优良率８５.1４，腰椎间盘突出症手术后症状复发病人１０例，７例有效，其中５例症状消失。

治疗方法：经Ａ点垂直进针达小关节内侧缘，切割肥厚的黄韧带，达侧隐窝深度后压低针柄１５－３０，沿上关节突前缘进针刀约 2ｍｍ达椎间孔，提插二次，松解粘连的神经根，感手下松动，出针刀。为避免损伤神经根、动、静脉，针刀要紧贴上关节突提插。

四、讨论

侧隐窝是硬膜外腔的侧前间隙，其内界是硬膜囊侧壁，外界是椎间孔内口，前界是椎间盘、椎体后缘，后界是小关节、黄韧带。脊神经经测隐窝进人椎间孔。侧后方突出的腰椎间盘，恰在侧隐窝压迫神经根，或椎间盘发生突出时释放的化学介质在侧隐窝刺激神经根引起神经根充血、水肿、渗出等炎性改变，使病人产生该脊神经分布区的疼痛，炎症消退后的继续压迫和粘连卡压使病人产生该脊神经分布区的疼痛，炎症消退后的继续压迫和粘连卡压使病人产生相应部位的麻木。腰椎退行病变所引起的小关节重迭、关节囊肥厚、皱格，亦可产生神经根的炎性病态和压迫症状。侧隐窝注射消炎镇痛液，可使药物集中在病变局部，更有效地发挥消炎止痛作用。传统的后正中或旁正中进路，只能将药液注射到硬膜囊后间隙，靠扩散作用到达病变局部的药量明显小于直接注射到侧隐窝的药量，故作用弱而缓慢。侧隐窝快速高压注药可有效地分离神经根处的粘连，解除神经根的卡压，远较传统进路的液体松解作用强。缓慢将胶原酶溶液注射到侧隐窝，可使其与突出椎间盘密切接触，更有效地发挥溶盘作用。因胶原酶溶液自外向内渗透、溶解椎间盘，所以不象盘内注射那样由于溶解过程中椎间盘压力增高引起严重的腰痛。与盘外注射胶原酶的传统进路——椎间孔外口人路相比，侧隐窝进路因所用穿刺针细，又不经过椎间孔，故不会损伤神经很及其伴随血管。沿小关节内侧缘进针刀，可切割肥厚黄韧带和关节囊，解除其对神经根的压迫。压低针柄，使小针刀沿上关节突前缘进人椎间孔内口，可松解神经根在该处在的粘连，解除消炎镇痛液和胶酶溶液所难以解除的病变，提高其疗效。

传统溶盘的穿刺进路的进针点远离正中线６－１２ｃｍ，穿刺径路长，损伤组织多，并需在大型设备Ｃ型臂Ｘ线机监视之下操作，医患双方遭受Ｘ线损伤。有些单位因不具备这种大型设备而无法应用溶盘疗法。侧隐窝进路，因进针点距后正中线近（０．８－１.5ｃｍ），穿刺途径短，。组织损伤小，又因骨性标志清楚，定点准确而个体化，操作容易，不需Ｘ线监视，利于推广和普及。

经小关节内缘侧隐窝穿刺，必须具备小 关节内缘间距大于硬囊横径的前提，如最适 用于Ｌ和ｂ－Ｓｌ间隙山以上，最好采用椎板外切迹进路［1］

参考文献
[1]宋文阁、傅志俭等，“硬膜外侧隐窝穿刺的研究”。《中华麻醉学杂志》1998VOL 18 NO.4 248-250