肖德华

(北京肖德华诊所,北京102218)

[关键词]头面部疾病;颈部;针刀疗法

头面部疾病是临床常见病、多发病,治疗方法较多。而以颈部为主,采用单纯针刀软组织松解(无任何药物包括麻醉药)治疗头面部疾病的临床报道并不多见。笔者以针医学原理[1]为指导,针刀及刃针为治疗器具,以枕颈背部软组织为治疗部位,采用单纯针刀颈部为主软组织松解方法治疗头面部疾病取得了较好疗效,现结合典型病例报道如下。

1　典型病例

例1:女, 31岁, 2010年3月12日就诊。主诉:鼻塞伴两颧胀闷3个月余。3个月前因感冒而继发此病,曾服用一些感冒药治疗,未见减轻。现每天鼻塞、两颧胀闷不适。查体:C2棘突两侧压痛左(+)、右(++),C2棘突右偏。摄片示双侧下颌窦炎症。笔者对其行针刀颈部软组织松解术+手法整复。2010年3月18日复诊,诉上次治疗后2-3 d内鼻塞、两颧胀闷明显减轻,之后如前。2010年3月24日复诊,诉治疗第2天鼻塞消失,并流出许多黄色分泌物,自感两颧胀闷感消失。2010年3月26日复诊,诸症消失,为了巩固疗效应本人要求又治疗1次。

例2:男, 40岁, 2009年3月22日就诊。主诉:晕车20多年,伴头痛10余年。现病史:从记事起即晕车,每逢坐车即晕必吐,但自己开车则无事;近10 a来又出现头痛,晨起加重查体:颈短粗,颈部生理曲度不复存在,颈部两侧肌组织压硬(++),当追问病史时告知,系早产儿,七个月出生,体质量1 850 g,在保温箱内喂养3个多月。有坑台包裹史。初步诊断:①颈椎病;②先天性颈部肌组织发育不良。处置:针刀颈部软组织松解术。2009年3月22日—4月8日共治疗4次,头痛消失,坐车晕车及呕吐基本消失。为了巩固疗效及软化颈部肌组织,于2009年7—11月24日又治疗12次,现颈部肌组织弹性较前明显改善,颈部生理曲度出现,颈部变细。现在可连续坐车5-6 h,没有任何不适感。

例3:女, 43岁, 2009年3月23日就诊。主诉:脱发、发质干、易折20余年,近几年明显加重。患者20 a前开始发觉头发干枯、发质干燥、蓬松,不易理顺,极易折断,随着年龄的增长这几年更加严重。查体:左颈2棘突压痛(++)、双侧颈4—5关节突关节压痛(+),颈6棘突两侧压痛(++)。初步诊断:颈源性脱发。处置:针刀颈部软组织松解术。2009年3月2日—8月18日共治疗6次。2010年3月26日随访时,患者诉发干枯、易折、难以梳理等现象皆已消失。

例4:男, 35岁, 2009年7月17日就诊。主诉:鼻子闻不着任何气味余患者前登高时从木凳上摔下当时枕部着地,并没有什么感觉, 2-3 d后即感觉鼻子闻不到任何气味。在本地医院检查鼻子没有任何问题。查体:颈2棘突两侧压痛,左(++)、右(+),颈4—6关节突关节压硬(+)。初步诊断:外伤性嗅觉功能障碍。处置:颈部针刀软组织松解术。2009年7月17日—9月17日共治疗5次,第4次复诊时诉可闻到气味,但稍有不适。2010年3月31日电话随访时,患者诉一切正常。

2　讨论

2·1　针刀颈部软组织松解为主治疗头面部疾病的机制

一直以来我们治疗疾病只重视患病组织或器官的诊治,临床医学的研究也是越来越细,从分子到离子、夸克,并还在不断细化……忘却或放弃了患病组织或器官与整体的关系,使本该简单的治疗变得复杂化。笔者认为颈部软组织创伤或劳损使其肌肉、筋膜、腱膜、韧带等软组织损伤导致颈椎失稳、颈部软组织动态平衡失调,引起患病组织或器官血液供应障碍,使病变部位组织高度敏感是导致头面部位疾病的主要病因。从颈部解剖特点可以看出,颈部是大脑与躯干的桥梁,是头与身体的枢纽。颈部又有椎体小、灵活度高而稳定性差的特点。而身体其他部位的损伤也可殃及到颈部,即间接性挥鞭样伤,却多被临床忽视。颈部肌肉分层较多(头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、颈多裂肌、颈回旋肌、头最长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、颈半棘肌、头半棘肌、头夹肌、颈夹肌及斜方肌),密集度高,一旦有一组肌肉或筋膜等软组织损伤,便可引起颈部及颈部以外的头面部位病症。有时颈部受间接损伤后,并没有引起颈部症状,却可以继发头面部的症状,这些症状极其复杂,这些复杂症状与颈部交感神经节前神经元与节后神经元的比例有密切关系,交感神经节后神经元的总数量比节前神经元多,其比值可从1∶2到1∶30。一个节前神经元可以引起大量节后细胞放电,所以相当大范围的外周效应器官仅受到少量节前神经元的控制。这种节前与节后神经元的解剖学联系,对外周组织和终末器官的反应起着放大的作用[2]。一旦颈部交感神经节前神经元受刺激而节后神经元即可放大2-30倍。也就是说一个病因可以继发多个症状。因颈部肌肉分组多,相应的筋膜也多,当颈部筋膜直接或间接损伤后,即可引起颈部或头面部位的血液供应障碍。而筋膜包裹的肌肉也是影响肌内组织静脉回流的一个原因,颈部静脉的回流直接影响到脑部静脉的回流。筋膜等软组织的损伤直接波及神经和血管,不论是神经还是血管,在其进出肌肉组织时,都是斜穿组织壁,这些组织壁都是致密结缔组织组成的筋膜,是深筋膜的一部分,确切地说是深筋膜的中间膜,中间膜是深筋膜的一个极其庞杂的部分,位于深筋膜的内、外套层之间。中间膜分隔包绕肌肉、肌群、腺体和大的血管神经干等,分别形成筋膜隔、肌间隔、筋膜鞘、筋膜囊和血管神经鞘等[3]。这些筋膜等软组织一旦损伤,靠现有临床检查是很难诊断清楚的,因筋膜等软组织密度低,在X光、CT、MRI等检查时,基本没有临床诊断意义。而在肌电图检查时,只有肌肉的肌腹在收缩时才产生电位变化,而筋膜等软组织并不产生电位变化或电位极低,目前还没有这方面的检查仪器,从而导致筋膜等软组织的损伤不能被仪器检出,医生既认为没有病!这就是筋膜等软组织损伤在临床上多被忽略的主要原因。肌肉、筋膜等软组织损伤还有一个特点,往往不被临床所重视,那就是肌肉筋膜等软组织损伤所致的“台布效应”,即在一点施力(损伤点)可以引起施力(损伤点)远端筋膜等组织的牵拉,这样就有可能造成此处肌肉筋膜等软组织的损伤,而引起彼处的筋膜等组织受到牵拉,从而使非损伤部位的神经、血管遭受牵拉或卡压,导致神经的传导速度改变(快或慢),血管的管径变细、流速改变(快或慢),从而导致颈部及头面部出现血液供应障碍,而出现继发性头面部疾病。当其损伤的肌肉、筋膜、腱膜、韧带等软组织损伤得以治愈、颈椎失稳得以调整、颈部软组织动态平衡得以恢复后,头面部疾病亦随之而愈。

笔者体会:凡是枕后肌群、第2颈椎棘突两侧及棘突下、各颈椎棘突的项韧带附着点、关节突关节的后关节囊、上六位胸椎棘突两侧、双侧肩胛内上角等部位软组织有压痛、压硬、条索、结节等阳性反应点时,皆可采用针刀松解法来治疗。在治疗中发现,当上述损伤部位治疗后,偏歪的颈椎多可自行回位,如针刀松解后偏歪的颈椎没有自行回位,可配合各种相应的手法加以整复,使其损伤的颈部肌肉、筋膜等软组织得以修复,颈部软组织动态平衡得以恢复,颈部及头面部因血液供应障碍而引起的头面部疾病既可消除。这既是对因治疗,又达到了中医的通其经络、调其气血、振奋阳气、治病求本、正本清源的治疗目的[4]。

2·2　针刀治疗头面部疾病的颈枕部定位和针刀治疗点

一般采用自制高靠背椅反坐、美国产脊椎专用椅或俯卧位,屈颈位,患者额头放到经改装后的高靠背椅的椅背平台上,使颈部充分暴露,女性长发患者需用发卡把头发卡到头顶上以防头发遮挡视野。

2·2·1　枕部治疗点

①定点:一般在枕外隆凸旁开1. 5-4cm,浅层为斜方肌、头半棘肌,深层为头后小直肌,头后大直肌、头上斜肌的止点,在上述范围内常可触摸到压痛、结节、条索等阳性反应点,有的患者只有压硬感,这一部位有枕大神经通过,这些组织损伤后可以继发椎动脉供血不足,颈部交感神经节受到牵拉、挤压等刺激而出现一系列临床症状,如过敏性鼻炎及头、面、五官、乃至全身的疑难病症等。②定点原则:根据触诊时的,压痛、压硬、结节、肿胀情况而定。③进针方向:刀口线与人体纵轴平行,针体与颈部皮肤约成30°。刺向颅底的底枕鳞部(上、下项线间的中内2/3部为多)。④进针刀深度及松解程度:快速刺入皮肤,分层缓慢松解、剥离,进针深度因人而异。根据针下感觉来掌握针刀松解、剥离的深度,多可到骨面,松解剥离时常可根据针刀下松解声音判断松解、剥离情况,正常组织无声音或声音很小,粘连、瘢痕等病变组织即纤维化程度较高的病变组织,松解、剥离时声大、音高。一般治疗时松解2-3针刀即可,如果针刀下感觉到有紧涩、坚硬感且松解剥离声大、音高时,可松解5-10针刀。⑤注意事项:颅底不是一致的,如胖瘦、个体发育、颅底的角度不同,故进针刀角度和进针深度也不是相同的,初学者应摸索进针刀。

2·2·2　颈部治疗点

①第2颈椎棘突治疗点。第2颈椎是整个脊柱的生物力学交会点,由于创伤或劳损使其肌肉、筋膜、腱膜等软组织损伤致颈椎失稳,过敏性鼻炎时,以第二颈椎棘突偏歪及棘突两侧有压痛为多见。②定点:在第二颈椎棘突两侧进针刀,一般棘突两侧治疗点距离后正中线旁开1.5-2 cm。③定点原则:根据触诊时的压痛、压硬、结节、肿胀情况而定。④进针方向:刀口线与人体纵轴平行,针体与后正中矢状面约成45°角。⑤进针刀深度及松解程度:同2·2·1中第④点。⑥注意事项:第二颈椎棘突多有偏歪,针刀治疗时应根据第二颈椎棘突具体情况综合分析,第二颈椎棘突是力的交会点,棘突两侧是头后大直肌及头下斜肌的起点,棘突分叉部是颈半棘的附着点,这个部位掌握好能够治疗很多颈椎病及头、面、五官病症乃至很多疑难病症。

2·2·3　颈部治疗点

①定点:后正中线旁开2. 5-3 cm。②定点原则:根据触诊时的压痛、压硬、结节、肿胀的关节突关节情况而定。③进针方向:刀口线与人体纵轴平行,针体与后正中矢状面约成45°角。④进针刀深度及松解程度:同2·2·1中第④点。⑤注意事项:应严格选择施术范围、进针角度及进针深度,因患者胖瘦不同,有时4号针刀不能到达骨面,治疗效果同样理想。故治疗时不必强求到骨面。

2·2·4　肩胛内上角点(不是绝对选点)

①定点:肩胛内上角。②定点原则:根据触诊时的压痛、压硬、结节、肿胀情况而定。③进针方向:刀口线与人体颈部纵轴约成45°,针体与刺入部位皮肤垂直。④进针刀深度及松解程度:同2·2·1中第④点。根据针下感觉来掌握针刀松解、剥离的情况,正常组织无声音或声音很小,粘连、疤痕等病变组织即纤维化程度较高的病变组织,松解、剥离时声大、音高。一般性治疗时松解2-3针刀,如果针刀下感觉到有紧涩、坚硬感且松解剥离声大、音高时,针刀松解可在5-10针刀。⑤注意事项:此部位原则上针刀不离开骨面,因肩胛提肌深面有颈横动脉经过。

2·3　针刀治疗头面部疾病的优点

针刀颈部为主软组织松解治疗头面部疾病操作简单(微观解剖熟知情况下),无药物等其他治疗方法所带来的毒副作用,节省药物、材料与时间,单次治疗时间在(纯治疗时间3-5 s)5min内,正常情况5-7 d治疗1次,一般头面部疾病治疗3-5次即可基本治愈。治疗环境要求不苛刻,施术部位常规碘伏消毒即可。该方法是一种纯绿色的治疗方法,易于学习,便于推广。

[参考文献]

[1]　朱汉章.针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社, 2002: 4

[2]　王子栋,徐有恒.植物性神经系统生理学———基础与临床[M].科学出版社, 1994: 8

[3]　黄枢.中国针法微型外科学[M].北京:中国科学出版社, 1998: 6-11

[4]　钟景福.脊障———诸多疾病的病因及治疗学新发现[M].上海:科学技术文献出版社, 2002: 3